UNIVERSITE
CATHOLIQUE DE LOUVAIN
Faculté de psychologie et des
sciences de l'éducation
PSYCHOLOGIE PATHOLOGIQUE DES AGES DE
LA VIE:
ENFANCE ET ADOLESCENCE
J.
DAY et J.-Y. HAYEZ
Considérations générales,
modélisation, diagnostic et traitement,
pédopsychiatrie sociale
J.-Y. HAYEZ
- Table des matières -
Première partie
Un peu d'histoire contemporaine : l'évolution des
demandes
et des pratiques en psychiatrie d'enfants et d'adolescent
Chapitre I : Quelques faits de société
§ I -
L'embrouillamini duquel la demande surgit vaille que vaille
§ II - Les
demandes : nombreuses et changeant partiellement de contenu
§ III - La
composition des équipes
§ IV - Une modélisation partielle de nos représentations
de la santé et de la maladie mentales
Deuxième partie
Modélisation biopsychosociale de la santé et de la
maladie
Chapitre I : Esquisse théorique
§ 1 - Ce qui nous
constitue
§ II -
Interactions des déterminants qui nous constituent
§ III - Une
esquisse clinique : le schéma des sommations
Troisième partie
Les
étapes du diagnostic et du traitement
Chapitre I : Préambule
Chapitre II : Une étape qui se veut principalement
diagnostique
§ I - Les
partenaires des entretiens
§ II -
Centrations des entretiens diagnostiques
Chapitre III : Communication d'une impression
diagnostique et négociation d'un traitement
§ I - Les
reformulations empathiques
§ II-
Propositions de travail et liberté de choix
Chapitre IV : Une étape qui se vent principalement
thérapeutique
§ I - Orientation
d'une famille vers une thérapie familiale
§ II- La guidance
des parents
§ III - La
réorientation des parents vers une psychothérapie personnelle ou conjugale
§ IV - Les
psychothérapies d'enfant
§ V - Les
rééducations
§ VI - L'enfant et
les médicaments
§ VII -
Réorientations sociale, culturelle et/ ou scolaire
§ VIII -
Séparation de l'enfant et de sa famille
§ IX - L'aide au deuil
Annexe I : Quelles psychothérapies pour les enfants
en âge d'école primaire ?
Quatrième
partie :
Pédopsychiatrie sociale
Première section : Equipements
collectifs destinés aux enfants : les institutions et
leur organisation
§ I -
Introduction et catégorisation
§ II -
Nomenclature et descriptions de quelques institutions
Deuxième section : A partir de
situations-type
Chapitre I :
L'adoption
§ I - Considérations
d'ensemble
§ - Eduquer un
enfant adopté
Chapitre II :
Alcoolisme (enfants d'alcooliques)
Chapitre
III : Détenus (enfants de détenus)
Chapitre IV :
Ecole
Chapitre V :
Handicaps
Chapitre VI :
Hôpital (enfants malades en hôpital général ou pédiatrique)
Chapitre VII : Immigrés non réfugiés politiques, non
riches (enfants de ces immigrés)
Chapitre VIII : Malades mentaux (enfants de malades
mentaux)
Chapitre IX :
Mauvais traitements physiques ou/et moraux
§ I - Quand
peut-on penser qu'un enfant est maltraite ?
§ II - Pourquoi ?
§ III - Que faire ?
Chapitre X :
Mauvais traitements : l'abus sexuel sur mineurs d’âge
§ I - Introduction
§ II - Un texte de
synthèse : "Abus sexuel sur mineurs d'âge"
§ III - Pour
sortir du mythe de l'omniprésence de l'abus sexuel :
"Un adolescent réalise sa sexualité dans sa
fratrie"
Chapitre XI : La
mort d'un proche (Enfant et mort d'un proche)
Chapitre XII :
Sans papiers (enfants de sans papiers)
Chapitre XIII :
Séparation des parents, divorce et recomposition familiale
§ I - Vécu de
l'enfant dans le contexte de la séparation
§ II -
Interventions et décisions susceptibles d'être positives pour l'enfant
§ III - Le mineur
d'âge dans une famille restructurée : ce qu'il y vit
et comment l'accompagner
Première
partie
Un peu d'histoire
contemporaine :
l'évolution des demandes et des pratiques
en psychiatrie d'enfants et d'adolescents
Nous souhaitons commencer ce
syllabus en esquissant comment notre discipline a évolué en trente ans. Pour ce
faire, nous vous proposons de larges extraits de l'article : " L'évolution
des demandes et des pratiques en psychiatrie d'enfants et
d’adolescents ". Cet article est paru dans la revue
Neuropsychiatrie de l'enfance et de l'adolescence, 2001, 49, 277‑286.
Chapitre
I
Quelques faits de société
§ I - L'EMBROUILLAMINI
DUQUEL LA DEMANDE SURGIT VAILLE QUE VAILLE
I. Un embrouillamini
Va en diminuant la proportion de
situations problématiques que les familles viennent nous exposer directement et
clairement, en demande d'une aide qu'elles identifient elles-mêmes. Le
" problème " est plus souvent d'abord comme happé dans un
embrouillamini d'intervenants plus ou moins compétents. Embrouillamini, avec
clivage des uns par rapport aux autres, bien plus souvent que réseau bien
organisé et complémentaire ! Nébuleuse de taille et de composition
variables : surtout sociale, ou socio-judiciaire. ou médicale, ou
scolaire ... à laquelle s'ajoutent encore les voisins, les grands-parents,
le psychiatre de Monsieur, et aujourd'hui, ces intervenants abstraits, capables
du pire et du meilleur, que sont les émissions T.V. et autres sites Internet.
Ballotté dans ces nébuleuses le
problème nous est assez rarement dérivé après une négociation claire avec la
famille, où nous aurions été identifiés pour ce que nous sommes. Plus souvent,
si certains intervenants pensent à nous, ils nous poussent cette famille sans
avoir vraiment travaillé le passage ... ou alors, ce sont les parents
eux-mêmes qui prennent l'initiative, mais comme la boule qui va d'un plot à l'autre
dans un billard électrique : nous voilà donc pris dans la nébuleuse des
intervenants, sans que les autres n'arrêtent pour autant leur action ni même
n'apprécient ipso facto la nôtre, ou même soient toujours clairement
identifiables.
II. Et ce qui s'en suit !
A - Notre
autorité morale en prend souvent un coup : le poids de nos paroles et de nos
propositions n'est plus ce qu'il a été : d'autres disent autre chose que nous,
et les familles se donnent le droit de peser le pour et le contre, de façon
déclarée ou non.
A nous alors de tenir compte de cet état de fait : ne pas ignorer les
interférences, voire même interroger activement à propos de leur existence ne
pas vouloir nous mettre au centre : inviter les familles à nous faire part
de tous les avis reçus chez nous et ailleurs : Quel est leur état d'esprit à ce
propos ? Comment vont-elles faire leur choix ? ; dialoguer et donner
notre point de vue à ce propos, mais avec délicatesse ...
B -
Corollairement, le cheminement de la demande et des offres faites à la famille
au fil du temps doit être reconstitué avec soin, plus que jamais :
- Qu'a-t-on déjà proposé à la
famille pour la soulager de son problème ?
- Une demande à notre égard existe-t-elle ? Si oui, en
quoi consiste-t-elle ? A-t-elle évolué ? Qui l'a influencée ? Est-elle compatible avec l'identité que nous nous
attribuons ? Peut-on en négocier quelque chose ?
- Si la famille ne nous demande
rien de précis, pourquoi est-elle venue ? Vague curiosité ... contrainte
plus ou moins avouée d'autres intervenants, pressions affectives faites sur
elle ? ou autre motivation, encore plus inattendue ...
Et s'il y a contrainte ou
menaces affectives, nous pouvons discuter avec la famille des enjeux liés soit
à son désistement, soit à une coopération " raisonnable " :
la seule option stérile serait d'accepter une pseudo-présence qui ne soit que
de corps, voire même qui s'émaille de sabotages plus ou moins clairs.
Il nous revient alors encore de
décider, de préférence avec l'accord de la famille, s'il est opportun d'inviter
le demandeur principal et s'il n'existe pas d'autre alternative pour donner
suite à sa préoccupation : selon les cas, il entre ou non dans notre mission de
" faire quelque chose " pour cet intervenant, opérant
clairement ou tapi derrière la famille, si tant est qu'il accepte de se
mobiliser jusqu'à nous.
ILL. Bien des instituteurs sont incommodés par le comportement d'enfants perturbés dans leur classe. Parfois, une table ronde qui réunit les parents et l'école ( l'instituteur, le directeur et le psychologue scolaire par exemple ) contribue à rendre l'enfant plus supportable, en améliorant les représentations mentales qu'il génère et en suggérant quelques aménagements efficaces. A propos de Cédric ( sept ans ) par exemple, nous avons discuté de ce qu'était le syndrome d'Asperger et redit à tous que Cédric n'était pas un enfant de porcelaine, prêt à casser au moindre affrontement avec lui. Les parents ont accepté que le premier objectif scolaire n'était pas le rendement mais la socialisation de leur fils : plus question qu'il dérange les autres, sous peine d'un petit séjour chez le directeur, voire d'un renvoi d'une demi-journée à la maison. Plus question non plus qu'il s'isole perpétuellement. Ensuite, parents et instituteur ont parlé de tout cela avec Cédric en notre présence ... Et l'on est reparti de l'avant, jusqu'à la table ronde suivante, trois mois après.
C - De façon
plus générale et comme le veulent tant de recommandations contemporaines, on
peut viser une coordination fonctionnelle du réseau ... ou de la nébuleuse
des autres intervenants. Gardons cependant à l'esprit quelques considérations
pragmatiques :
- inutile de croire au mythe de la grand-messe, où toute
la chorale accepterait de se réunir chaque semaine : parler au téléphone avec
tel intervenant estimé important ... s'offrir le plaisir d'une table ronde
de taille modeste in vivo [1] ...
c'est déjà très bien ;
- y regarder à deux fois avant de décider, en solitaire,
que nous sommes l'intervenant de deuxième ligne et que les autres, eux,
sont en première ligne ... ils n'aimeront pas nécessairement cette
redéfinition subtile des pouvoirs ;
- se résigner à l'existence occasionnelle de cultures de
prise en charge incompatibles, et en parler plutôt que de passer à l'acte.
Thibaut ( treize ans) venu nous consulter pour des symptômes liés à une crise d'adolescence débutante, consulte aussi un pédiatre pour son " retard pubertaire " et se voit proposer par celui-ci des injections d'hormones. D'expérience, nous savons qu'une tentative de dialogue avec ce collègue se heurte à une fin de non-recevoir. Nous résistons cependant à notre contre-transfert ( fait de frustrations et de colère ), nous expliquons à Thibaut et à ses parents notre différence de point de vue, en acceptant d'entendre les arguments positifs invoqués par le pédiatre ( autour de l'image de soi rapidement améliorée ) ; nous laissons ensuite la famille prendre sa décision à la maison, en dehors de notre présence, et nous nous en enquérons la séance suivante.
D -
Réciproquement, les autres intervenants non plus ne peuvent pas toujours
comprendre ni accepter les valeurs et exigences spécifiques de notre fonction
de diagnostic et de traitement. Or, s'il est bon de faire l'un ou
l'autre compromis, nous n'avons
pas à aller jusqu'à la compromission ! L'application la plus récurrente de
cette difficulté concerne probablement le droit à l'intimité des familles : il
connote que le principal du secret professionnel soit gardé [2],
envers et contre tout, sans pour autant que nous nous retranchions dans un
silence hautain ou phobique [ 7, 12 ] : d'où d'inévitables
frustrations chez les autres intervenants, qui ne se lèvent - et pas
toujours ! - qu'à travers des attitudes de respect fondamental à leur
égard [5].
Et, pour évoquer un thème encore plus brûlant, on peut
parler de la protection des mineurs en danger : certes, cette valeur et cette
intention nous lie tous. Mais doit-elle toujours se concrétiser par un
signalement rapide, quasi réflexe, fait aux autorités judiciaires lorsqu'on
suspecte maltraitance ou abus sexuel ? Un psychothérapeute ne peut-il pas
tenter de modifier un état de danger en essayant de comprendre, dans le
registre de la parole, celui qui le génère, discutant avec lui pour qu'il
mobilise son vécu et modifie son comportement ? Le signalement éventuel
pourrait n'avoir lieu qu'en cas d'échec avéré de la tentative [13, p. 113-114].
E - Les
familles, surtout les peu motivées, sont souvent à la recherche d'informations
précises et de résultats rapides et efficaces.
1) Informations
précises ? C'est dans l'air du temps, où les autoroutes de l'information
assènent leurs myriades de messages, chacun clair, concis, et présenté de façon
attractive. Pourquoi ne pas satisfaire jusqu'à un certain point à ces nouveaux
rituels, sans y perdre notre âme ?
Il nous paraît possible de continuer à accompagner la
démarche profonde de sujets en quête de réalisation de soi et de bonheur, tout
en faisant à haute voix l'hypothèse qu'ils souffrent d'autisme, de dépression
ou d'hyperkinésie : à nous de ne pas les réduire ni les figer dans ce cadrage
qui peut ne pas être un carcan ... à nous aussi de croire à leur évolution
possible, et aussi au droit que nous conservons à dire lorsque c'est le cas : " Je
ne sais pas ... je ne comprends pas ce qui est en jeu ... aidez-moi
à mieux comprendre ".
2) Quant au besoin de résultats rapides, nous y
reviendrons lorsque nous évoquerons l'évolution de nos méthodes : c'est parfois
possible : mais quand ce ne l'est pas, il n'est pas éthique de faire semblant
qu'on pourra travailler vite et bien !
§ II - LES DEMANDES : NOMBREUSES ET CHANGEANT PARTIELLEMENT DE CONTENU
I. Des
demandes nombreuses
A.
Quelqu'imparfait que soit leur surgissement, les demandes d'aide qui nous sont
adressées arrivent en nombre croissant, tant en consultation ambulatoire qu'en
pédopsychiatrie de liaison. Ce phénomène est surdéterminé.
Même dans le contexte d'une nébuleuse, les autres
intervenants sont davantage familiarisés avec ce qu'est le travail
pédopsychiatrique ; ils dérivent donc plus de cas vers nous ... sans
nécessairement les abandonner pour autant ; la peur ou la honte générée par les
psy va en diminuant : face à l'athéisme croissant des sociétés occidentales, on
demande assez souvent aux psy de fonctionner comme " prêtres
laïcs ", dont on attend écoute, conseils, voire même pardon.
Notre société génère-t-elle
davantage de pathologies graves ou/et spécifiques qu'auparavant ? Nous
nous garderons d'un alarmisme désolant, et de participer aux slogans
politico-sécuritaires qui désignent des suitable ennemies commodes,
comme par exemple les jeunes difficiles [13, p. XIX]. Tant ceux-ci qu'une autre
proie commode, les abuseurs sexuels, ont probablement fonctionné en quantité
stable depuis toujours ; mais aujourd'hui, pour des raisons variées, nobles et
moins nobles, il est de mode de parler beaucoup des jeunes violents des
banlieues pauvres et des abuseurs sexuels, et de les traquer.
Nous ne sombrerons pas non plus dans la
contre-réaction inverse, qui serait de réduire ces deux catégories au rang de
pures victimes d'une persécution sociale, et d'affirmer qu'une incidence grosso
modo stable est tout à fait étale :
D'accord, nous sommes probablement dans
une étape de l'histoire où l'incidence est un peu plus élevée qu'elle ne l'a
été ( insécurité et morosité sociale, incitations à la consommation
effrénée : effet pervers de la stigmatisation, etc. ...). D'accord, davantage de petits - mieux informés et
excités -arrivent sur le marché de la violence, et les armes deviennent plus
meurtrières, comme chez les adultes, puisqu'on peut tout acheter sur le Net !
De là à affirmer que la violence des
jeunes ( comme l'abus sexuel ...) représente un fléau
croissant ... on ferait mieux de se demander pourquoi certaines media et
certains politiciens tiennent si fort à hypnotiser notre attention là dessus.
B - Que faire alors en cas d'afflux
excessif des demandes que même la générosité dans l'investissement du travail
ne réussit pas à contenir ? Voici quelques suggestions à ce propos,
chacune imparfaite et souvent compatible avec ses voisines :
- Travailler davantage seul,
même quand on vit en équipe, en conservant néanmoins des moments
" sacrés " d'échanges d'idée, et en se donnant aussi le
droit de se faire plaisir de temps en temps via une prise en charge conjointe
avec un collègue apprécié.
- Mettre au point de nouvelles
formes d'aide, plus économiques en temps, en investissement de personnel
spécialisé : par exemple, thérapies brèves : entretiens denses mais plus
espacés : appel à l'aide des ressources de première ligne, notamment pour la
prise en charge de l'abus sexuel [6, p. 748].
Attention cependant à l'effet
pervers possible des pratiques " espacées " : il ne va pas
de soi qu'elles ont toujours du fruit ! Prendre beaucoup de cas en recevant
chacun de façon saupoudrée, ce peut être parfaitement inutile !
-
Hiérarchiser les priorités de prise en charge des cas, en référence à des
critères variés ( par exemple : l'identité de l'envoyeur ; la distance
géographique : la profondeur de la demande ou de la détérioration
psychique [3], etc.
...) [ 16].
-
Faire le deuil de ce que l'on ne sait pas faire, en se souvenant de la parole
biblique :" Celui qui sauve un homme, sauve l'humanité ". Plutôt que travailler mal en s'efforçant de prendre vaille que
vaille tous les cas qui se présentent, mettre sur une liste d'attente, faire un
travail à minima, envoyer chez d'autres collègues
ou ... dire « Non ».
- Etc.
II. Une volonté de " démédicaliser"
certains types de problèmes, qui touchent de facto les populations économiquement
défavorisées
Par
" démédicalisation " nous entendons ici l'exclusion de la
fonction psy, diagnostique et thérapeutique.
Après lecture de ce qui précède, on pourrait nous
trouver inconséquent, si pas masochiste, à nous entendre dénoncer cette volonté
de démédicalisation. Et pourtant, nous ne pouvons pas admettre, sur le plan
éthique, que l'on fasse semblant que n'existe pas de problèmes
psychopathologiques là où ils existent, surtout quand il s'agit de populations
défavorisées qui n'ont pas toujours assez d'arguments pour bien se protéger.
Cette volonté existe de façon plus ou moins
forte selon les régions et les pays. Elle résulte. entre autre, du désir des
hommes politiques de faire des économies, en entretenant le mythe des résultats
rapides strictement comportementaux. Elle résulte aussi des rapports de force
entre institutions, par exemple l'institution sociale contre la psychiatrique.
Ainsi en Belgique, on a supprimé l'appellation signifiante
" Institut médico-pédagogique "
pour mineurs handicapés et on l'a remplacée par " Service
résidentiel " : on y a supprimé le principe d'une
direction médicale conjointe, et réduit la part contributive des médecins, ne
les payant plus qu'à l'acte. On a
également créé, dans l'anarchie, une myriade d'agences sociales censées faire
face avec très peu de participation psy à de multiples problèmes de vie,
surtout chez les économiquement faibles, problèmes qu'elles réduisent à n'être
que des crises sociales ou des difficultés pédagogiques. Le risque est que, par
lassitude et vu l'abondance de leur travail, les psy désinvestissent ce
secteur, plus embrouillé que jamais, et dans lequel se génère pourtant beaucoup
de souffrance mentale [8, p. 42].
III. Modifications qualitatives
A -
Nous venons d'évoquer le " marché des pauvres " convoité
par les agences sociales. Signalons aussi ce que nous convoitent et/ou nous ont
pris, en tout ou en partie, des collègues d'autres disciplines plus
organicistes, par intérêt sincère, opportunisme financier, ou en vertu de redéfinition
des modélisations de la santé et de la maladie. Les neuropédiatres attirent
puissamment dans leur champ les difficultés scolaires, rebaptisées
" troubles spécifiques de l'apprentissage ", les enfants
hyperkinétiques, les autistes, et d'autres encore ... Les pédiatres
généralistes conservent davantage la prise en charge de somatisations comme
l'énurésie ou l'encoprésie ou certains troubles fonctionnels des tous jeunes
enfants ... Il est vrai néanmoins que ces derniers nous font une invitation
de plus en plus large de partager avec eux la psychiatrie de liaison : nous y
reviendrons.
B -
Le Sur-Moi de la collectivité s'étant assez considérablement relâché, les
parents attribuent moins une possible signification pathologique à de petits
actes d'affirmation de soi, très stigmatisés
jusqu'il y a peu : petits vols, consommation occasionnelle de cannabis,
masturbations, activités sexuelles d'allure soft et épisodiques entre enfants, premières
indisciplines ...
C -
De façon plus diffuse, le signalement de la pathologie liée aux névroses
infantiles est en régression elle aussi. La nature fondamentalement névrotique
de certains symptômes est même contestée, et on propose de les inclure dans le
champ des troubles organiques : ainsi en va-t-il des obsessions-compulsions,
des tics, des bégaiements, de certaines catégories de troubles instrumentaux ... Pour l'autisme, et même pour d'autres catégories
de psychoses infantiles, des modélisations principalement organicistes
cherchent également à s'imposer.
D - L'évaluation ( normale ou
pathologique ) de la sexualité infanto-juvénile par les adultes, et par
les jeunes eux-mêmes, n'est pas sans paradoxes :
-
Un certain nombre d'activités sont banalisées ... parfois sans évaluation
sérieuse : certains trouvent a priori " normal ...
naturel " l'accès des enfants à la pornographie via les moyens de
communication modernes, voire l'existence de relations sexuelles dès le début
de l'adolescence, si elles ont l'air consenties de part et d'autre.
-
Inversement, on accuse parfois trop vite des enfants ou des adolescents d'être
des abuseurs sexuels, pour peu qu'ils aient l'air d'avoir une sexualité
dominante, ou/et en dehors des règles ( d'une institution résidentielle
par exemple ) ou/et que leurs partenaires soit au moins trois, quatre ans
plus jeunes qu'eux.
-
Quant au regard posé sur l'homosexualité à l'adolescence, il est en pleine
mutation. Certes des auteurs écrivaient encore récemment combien il peut être
pénible de se vivre comme gay ou lesbienne à 15-16 ans, ou/et d'être repérés
comme tels [3]. Mais il n'est pas certain que cette situation perdurera : si
l'homosexualité continue à revêtir la valence de défi sociologique qu'elle
revêt actuellement, les jeunes finiront rapidement par frimer en se proclamant gay ou lesbienne à
15-16 ans, comme ils le font déjà dans certaines grandes villes américaines.
E - L'incidence d'autres pathologies ... ou à
tout le moins celle de leur révélation ( cfr. supra ) est en nette
augmentation : elles sont partiellement liées à l'insécurité, à la perte de
repères, à la morosité, et à l'affaiblissement de l'autorité chez les parents
et dans la société : dépressions, souffrances liées à la fragilité narcissique,
troubles des conduites agies jusqu'à la franche violence.
F - D'autres font encore timidement leur entrée sur
le marché, comme la dépendance aux jeux vidéos et à Internet, et d'autres
troubles plus subtils liés à ces temples de la consommation ( jeux pervers
et confusions liées aux identités multiples ...) [2, p. 196 et sq.].
§ III - LA COMPOSITION DES EQUIPES
Une des caractéristiques fondamentales du travail
en psychiatrie infanto-juvénile, c'est de fonctionner en équipe
pluridisciplinaire : équipes des centres de consultation ambulatoire, des
hôpitaux ou d'autres institutions résidentielles ; équipes qui pratiquent la
pédopsychiatrie de liaison, etc. : pédopsychiatres, psychologues, travailleurs
sociaux, éducateurs, et rééducateurs ... y font plus que se côtoyer : ils y
coopèrent dans la complémentarité.
Or, depuis quelque temps, il s'ajoute à la
diversité des diplômes et sans correspondance avec celle-ci, une diversité plus
grande des écoles de pensée qui ressourcent les travailleurs : elle existe,
d'une équipe à l'autre et aussi, de plus en plus, dans la même équipe : les
temples au service total ou pressant d'une seule référence se font plus rares :
c'est l'effet inévitable et heureux de nouveaux courants d'idée qui circulent
dans le monde, d'une diversité plus grande des formations proposées à
l'Université et en dehors de celle-ci. C'est l'effet aussi d'un pouvoir
critique plus élevé chez les professionnels : à cette époque où l'information
et la publicité sont pléthoriques, leur capacité de sélectionner et de
relativiser l'authenticité de ce qui leur est promis s'est affinée.
Commentons cette diversité interne à une équipe. A
supposer qu'elle se vive dans le respect et non dans la frilosité agressive
des positions menacées, elle n'en devient pas pour autant simple à gérer
: s'occuper d'une famille à deux ou à trois, quand on pense très différemment,
reste souvent de l'ordre de l'utopie : le concert est discordant, des rivalités
s'expriment, ou leur contraire : pour ménager le collègue, chacun ne dit plus
grand chose de ce qu'il pense !
Davantage
de sérénité et d'efficacité retrouveront droit de cité si l'on peut :
-
s'écouter les uns les autres, et apprendre à se connaître par des séminaires et
des études de cas ;
-
repérer petit à petit et approximativement quelles sont les compétences
spécifiques de chacun et ce qui reste les compétences partagées ;
- attribuer à chaque situation une référence d'école de pensée : lorsqu'on a démarré à
l'aveugle, il demeure possible que l'on procède à un passage rapide vers un
autre collègue, dont le système référentiel apparaîtrait plus approprié au cas
; il demeure également possible que, tout en gardant la gestion de l'ensemble,
le thérapeute principal fasse appel à un collègue d'une autre école, en
sous-traitance, pour un service spécifique.
Par exemple, il
nous a paru fonctionnel de confier Jonathan ( quinze ans) souffrant
d'obsessions et de compulsions invalidantes et très chroniques, à un thérapeute
comportementaliste connu de nous, parallèlement à sa médicamentation et au
travail d'introspection poursuivi par lui ( en thérapie individuelle )
et par sa famille ( en thérapie familiale ). Nous savions que notre
collègue et nous-mêmes parlerions avec respect de " la part de
l'autre " : nous n'allions pas passer notre temps à invalider
insidieusement le type de pensée du collègue auprès de Jonathan et de ses
parents : le jeune et sa famille ont donc continué avec nous une réflexion
profonde sur leur identité même et ses secteurs conflictuels, et Jonathan a
fait des exercices chez le thérapeute behavioriste pour s'entraîner à résister
à ses obsessions-compulsions.
§ IV - UNE MODIFICATION
PARTIELLE DE NOS REPRESENTATIONS DE LA SANTE ET DE LA MALADIE MENTALES
Modification qualitative ou seulement quantitative,
celle de la pondération attribuée à chaque Instance constitutive de la santé ou
de la maladie ? Difficile à dire ! Quoi qu'il en soit nous nous
représentons plus concrètement, plus " effectivement " que
des facteurs bio-psycho-sociaux coexistent, partiellement dans l'anarchie et
partiellement en résonance les uns avec les autres pour déterminer des qualités
et une organisation mouvantes de l'être individuel et de ses systèmes de vie,
que nous appelons, toujours quelque peu arbitrairement, santé ou maladie.
Théoriquement,
cette prise en compte a toujours existé. depuis Freud qui situait les pulsions
à la limite du psychique et du
biologique, et les fondateurs de la pédopsychiatrie ( Heuyer,
Michaux ...) qui étaient très constitutionnalistes. Mais il leur a succédé
une époque où nous avons eu de la peine à intégrer concrètement la part du
corps et celle de l'équipement, davantage que celles du social et de
l'intrapsychique.
Alors nous nous sommes représentés trop strictement
ce qui arrivait à l'enfant à partir de l'enchevêtrement et des conflits des
représentations ou/et des désirs individuels ou/et familiaux. Aujourd'hui, sans
nier cette part d'implication de la psychogenèse et de la liberté humaine ni
celle du social, nous prenons de nouveau davantage en compte l'impact de l'état
du corps, et notamment celui de l'équipement génétique : la franche
pathologie de celui-ci est admise comme déterminant-clé dans l'un ou l'autre syndrome ( l'autisme en est l’illustration la plus
fameuse ).
Ailleurs,
les distributions (poly)géniques particulières à chaque enfant sont à
l'origine, au moins partielle, d'un phénotype que l'entourage n'appellera pathologie que parce qu'il dérange ses attentes : besoins en
sommeil ; prédisposition à l'angoisse ou à la témérité, à la dépression ou
à la sthénicité ; vitesse de la maîtrise sphinctérienne ; tempérament de base, etc.
.
Le génome entraîne aussi une force ou un fragilité,
une sensibilité plus ou moins grande du fonctionnement des organes et
systèmes du corps qui, conjointement à l'existence de problèmes émotionnels plutôt
aspécifiques, est à l'origine de la pathologie psychosomatique de l'enfant [8,
p. 37].
Dans le décours de cette réintégration plus
opératoire de la part du biologique et grâce aussi, parallèlement, à l'apport des
théories systémiques, nous intégrons mieux tous les enjeux de cette idée pas
vraiment nouvelle : l'être humain, dès son plus jeune âge, est nature et
culture, individu et société ; tant l'état des corps que les interactions de
tous ordres entre lui et les autres influencent à des degrés divers la
construction intrapsychique des uns et des autres sans jamais les déterminer,
car l'être humain est aussi liberté intérieure et pouvoir d'autocréation.
Chapitre II
Quelques conséquences sur nos pratiques
I. Nous avons
déjà fait référence à l'essor de la pédopsychiatrie de liaison. Il est
dû à des facteurs multiples, et, entre autres, au fait que les psychiatres d'enfants et d'adolescents se rapprochent
du corps souffrant, sans réduire ipso facto celui-ci aux aléas de l'image du
corps, ni sans plus croire à la toute puissance de la psychogenèse même là où
il est très probable qu’un déséquilibre psychologique a puissamment contribué à
désorganiser le corps ( comme par exemple dans l'anorexie mentale ), des ressorts somatiques peuvent se
casser dans le décours de la maladie et entraîner des complications, autonomes
par rapport à l'amélioration psychique ( comme par exemple la mise hors service des circuits cérébraux de la faim ).
De ce rapproché entre la culture et les objectifs des
pédiatres et des psychiatres, il est sorti une manière de travailler ensemble
souvent très pragmatique. Sans perdre leur identité fondamentale d'écoutants,
les psychiatres s’adaptent à l’ambiance de l’hôpital et aux impératifs des
soins du corps : un
petit encoprétique s'y traite aussi bien par des rencontres de paroles que par
des laxatifs doux et une rééducation comportementale des habitudes de
défécation ...
II. Notre démarche fondamentale vise toujours bien à comprendre avec
bienveillance qui sont l’enfant et ses proches, quelles sont leurs ressources et leurs zones de dysfonctionnement : elle les associe à cette démarche de compréhension, améliore leur saisie de
soi et leur confiance en soi, et les encourage et les aide à utiliser mieux les
ressources qu'ils avaient déjà ou qui ont été mises nouvellement à leur disposition : il s’agit donc toujours de
rejoindre un sujet et des sujets en interaction, chacun avec son corps et dans un cadre social
déterminé.
A - Face à ce sujet, plus souvent fait de
bric et de broc que véritablement harmonieux, notre perspective diagnostique est plus souvent « élémentaire » que
nosographiante : nous cherchons à faire un bilan extemporané des Instances à l'oeuvre aujourd'hui. Beaucoup
d'entre nous conservent un grand scepticisme quant à l'existence
" réelle " d'entités morbides " objectives "
qu’on attraperait comme on attrape la grippe. Scepticisme même si, dans la
nébuleuse des possibles, il existe quelques regroupements de symptômes et d'organisation
intrapsychique comme l'autisme. Bien plus souvent, ce que l'entourage désigne
comme maladif est imprécis, atypique, mouvant : nous connaissons tous de
ces enfants qui ont fait de vrais TOC, ou une dépression profonde, et qui
deviennent des adolescents difficiles, plutôt du côté des troubles de la
conduite.
B – Néanmoins, et sans que ceci n'amène de bouleversement fondamental
des pratiques, notre connaissance de l’une ou l’autre nosographie est plus
effective : elles ont au moins le mérite de remplacer des dénominations
artisanales beaucoup trop disparates par d'autres plus standardisées, qui
permettent de meilleures recensions épidémiologiques et des recherches plus
puissantes : à nous de nous y référer prudemment, sans nous y enfermer ni
y réduire nos clients.
Nous avons déjà signalé par ailleurs qu'un certain nombre
de parents ( voire de mineurs ) demandent de
pouvoir se référer à des dénominations claires, précises et qui ont l’air
objectives.
Y souscrire quand c'est possible peut les apaiser et leur
donner davantage l'impression de partager notre savoir, sans que nous
abandonnions pour autant notre démarche de compréhension : ce n’est certes
pas parce qu’on admet qu’un adolescent est déprimé ( ou « a une
dépression » ) qu'il n'y a plus à comprendre ce qui l'y a conduit et
l'y maintient : il s'agit de Pierre ou d'Anne-Laure dont le corps et
l'équipement souffrent - ce qui relève d'une médication -, qui se
représente la vie d’une certaine manière et pour certaines raisons, ce dont il
faut pouvoir parler avec lui (elle) et ses parents : il (elle) est pris(e)
également dans un cadre social dont on peut viser à améliorer la qualité.
A raisonner ainsi, il s’en suit que le contenu de ce que nous allons restituer pas à pas au mineur et
à ses parents, comme étant le fruit du moment de notre compréhension, ce
contenu s'est enrichi et complexifié. Bien plus que la formalisation
occasionnelle d'un diagnostic, il met en scène, à valeur égale, tout le
bio-psycho-social susceptible d’être en jeu.
III. Sur les traitements stricto sensu , nous distinguons au moins trois influences :
A. Le
recours à la médication est plus fréquent, le plus souvent en complément
d'autres interventions davantage centrées sur la parole. Il a une visée soit causale partielle ( … si l’on croit
à la part du corps ! ), soit symptomatique ( pour soulager des
affects ou/et des comportements intolérables, en modifiant quelque chose au
fonctionnement cérébral qui y coexiste ).
Nous ne diabolisons
donc pas cette invitation à la médicamentation, même pas celle qui consiste à
donner du méthylphénidate aux hyperkinétiques chez qui l'on a la conviction
d'une dysmaturation cérébrale ! Nous ne la diabolisons pas, pour peu
qu'elle soit discutée avec l'enfant et sa famille, et que nous ne nous y réduisions
pas ! [ 4, p. 139-151 ; v. aussi p. 393].
B - La prise en
compte plus effective d'une part du corps ou/et de l'équipement nous amène à intégrer
davantage l’idée du deuil, de l’impossibilité totale de certains
changements ou de la limite modeste de ceux-ci. Nous pouvons même assumer ce
deuil sans le vivre comme un échec du traitement ! Sans néanmoins non
plus nous résigner passivement à tous les inconvénients qu'entraîne le maintien
du statu quo.
Evoquons de
nouveau ces enfants dont l'hyperkinésie est largement liée à une dysmaturation
cérébrale : la vraie réussite humaine, dans cette affaire, c'est de l'accepter
et de s'y adapter. S'y adapter en trouvant des aménagements spatiaux et
relationnels qui permettent que la vie quotidienne soit moins tendue : et en
prescrivant des médicaments qui améliorent la concentration. Et au-delà :
mettre de l'énergie pour que l'enfant garde confiance en soi et utilise au
mieux ses ressources, ce qui redonne une place pour une psychothérapie s'il y
consent.
Mais
ce n'est pas toujours et seulement la part du corps qui limite ou empêche le
changement. Parfois, ce sont les interactions ou l'organisation sociales qui ne
peuvent pas se mobiliser ailleurs, c'est sa liberté de rester comme il est que
l'enfant nous impose, de façon avouée ou non : tout cela, nous le savons depuis
toujours en théorie, mais il nous semble que nous progressons en acceptation
intérieure : il y a moins de psychothérapies individuelles
interminables pour énurétiques chronifiés, moins d'illusion que la seule parole
libératrice viendra toujours à bout de tout.
Il nous reste
" simplement " à veiller à ce que ces enfants dont nous
recommandons ici que l'on accepte l'état du moment gardent confiance en eux, ne
soient pas rejetés, et ne perdent pas toute espérance en un avenir plus
fonctionnel. Reste aussi à soulager et comme nous pouvons leur entourage d'une
part du poids de leur non- changement actuel !
C -
Quant aux psychothérapies, elles ont, elles,
tendance à se raccourcir, à se diversifier et à se panacher. Pour en lire plus à ce sujet, se
référer à l'annexe I de la troisième partie " Quelles psychothérapies
pour les enfants en école primaire ? ".
§ IV
- ET QU'EN EST-IL DE NOS VALEURS ?
Notre
conviction est que, pour l'essentiel, elles demeurent stables et bien vivantes.
Nous y avions réfléchi à l'occasion d'un article en hommage à S. Lebovici, en
nous remémorant celles qu'il incarnait particulièrement [14]. Il ne nous en
aurait pas voulu de la démarche complémentaire que nous faisons maintenant :
les résumer et les signaler comme fondamentales dans toute notre communauté. Il
ne nous en aurait pas voulu, tant il en a été si longtemps une des grandes
âmes, un des tous grands semeurs d'idées en même temps que, de façon
dialectique, il introjetait, lui aussi les valeurs de tous !
Nous évoquerons donc brièvement six de ces valeurs
fondamentales :
- La rigueur pour chercher ce
qui est susceptible d'être en jeu dans chaque problème, et ce qui est
susceptible de le soulager ; un refus des approximations. des généralisations
superficielles et des réductionnismes.
- La reconnaissance de
l'originalité de l'autre : reconnaissance " joyeuse " qui
plus est : aucun être n'est le clone d'un autre, ni le strict résultat des
attentes que l'on a sur lui ; chacun a ses caractéristiques, son discours et
son projet propres. Notre capacité de nous étonner, toujours renouvelée face à
l'enfant (ou ses parents), si surprenante lorsque l'on veut bien se laisser
surprendre, n'empêche pourtant pas notre désir d'améliorer leurs dysfonctions
et notre sollicitude pour leurs dimensions souffrantes.
- Le souhait d'un investissement
sincère, profond et discrètement exprimé dirigé vers la personne en souffrance
; sans tricher et faire semblant ; sans envahir ni étouffer : cette personne ne
nous est pas nécessaire ; l'important est que, via notre amitié discrète, elle
se sente de plus en plus le droit de devenir elle-même. Et en référence à un
autre grand maître, K. Rogers, sans jamais confondre notre acceptation
inconditionnelle de cette personne avec l'approbation de tous ses actes : il
nous revient de l'encourager à donner le meilleur d'elle-même. pour construire
davantage d'humanité : à nous de l'y inciter avec persévérance et sans
paternalisme, sans nous sentir d'une autre nature humaine qu'elle.
- Le courage à parler
vrai : reconnaître et valoriser les ressources mais aussi faire remarquer
ce qui grince et pourquoi : sans accusation, au sein d'une démarche de
compréhension, mais néanmoins dans la clarté.
- L'indignation active face aux
injustices faites à l'enfant, et la prise d'engagements socio-politiques pour
le faire mieux respecter : même dans nos sociétés
" avancées " les enfants restent toujours les fusibles
faibles et les punching-ball des systèmes puissants ; ils restent aussi les
dupes d'une société de consommation échevelée : entre les Pokemon, le matériel
Halloween, les jeux vidéo et autres GSM indispensables à dix ans, et même le
brave Harry Potter,
c'est leur
argent qu'on veut, pas leur bonheur !
Une autre
illustration ? Nous prétendons écouter davantage nos enfants. Néanmoins,
après l'avoir fait, reçoivent-ils toujours ce qu'ils demandent
légitimement ? Contrer un instituteur qui les a pris en grippe ...
leur donner du temps pour jouer avec eux ... les laisser aimer comme eux
l'entendent papa et maman qui se sont séparés, etc. ...
Et même, ne les
trompons-nous pas parfois plus activement quant à l'efficacité de l'écoute ?
Quel est l'impact positif effectif de toutes ces campagnes de prévention, où
l'on encourage les enfants maltraités ou abusés à s'exprimer, avec promesse
implicite d'une meilleure protection ? Dans bien des cas, les institutions
sollicitées continuent à protéger les adultes, même très suspects, même face à
des paroles plausibles d'enfants. Est-ce juste ? Fallait-il vraiment
encourager la masse de ceux-ci à s'exprimer ? [ 11, p. 14-15 ].
Beaucoup d'entre nous se battent comme ils peuvent contre
ces injustices, déjà au sein des consultations, mais aussi via la presse, les
mouvements associatifs, l'engagement politique et c'est tant mieux que leurs
actes rejoignent si concrètement leurs paroles !
- Et enfin, voici peut-être une valeur nouvelle, ou en
tout cas qui s'est amplifiée avec le temps : l'humilité ! Nous assumons
davantage d'incertitudes : nous reconnaissons que nous sommes parfois
spéculatifs, et que nos traitements peuvent avoir une dimension expérimentale.
Quelle est la nature profonde des psychoses infantiles ? A quelle part de désordre organique et de souffrance infra-psychique et/ou relationnelle répondent elles ? Qu'est-ce qui est primaire et secondaire ? Qui oserait encore en jurer ! Et est-il si certain que des adolescents " symptômes désignés " se sacrifient pour garantir l’équilibre de leur famille ? Et les obsessions-compulsions, sont-ce toujours les symptômes d'une névrose obsessionnelle, ou ont-elles parfois le seul statut de TOC, créé par quelque mystérieuse défaillance cérébrale ?
Au fil de l'évolution de notre jeune discipline. nous
avons eu l'intuition de bien des " vérités partielles " sur
le fonctionnement humain. Mais, avec l'enthousiasme et le besoin de domination
intellectuelle d'une science jeune, nous avons parfois pris la partie pour le
tout, et généralisé nos intuitions. Aujourd'hui nous en revenons et nous
reconnaissons même l'une ou l'autre erreur dramatique, comme au sujet de
l'autisme où nous avons très longuement sous-évalué la part de l'organique.
Reste à la communauté en général, et aux parents et
enfants concernés en particulier, à accepter nos remises en question : nous
n'acceptons pas non plus d'être positionnés comme d'éternels boucs émissaires,
comme si des erreurs et des moments d'obstination ne s'avéraient pas très
inhérents à toute pensée humaine ! Il nous reste aussi la responsabilité de ne
pas jeter le bébé avec l'eau du bain, et de ne pas remplacer un totalitarisme
par autre organiciste cette fois.
- Bibliographie -
1. G. BLEANDONU, Les
consultations thérapeutiques pour enfants, Neuropsychiatrie de l'enfance et
de l'adolescence, 200, 48-4, 220-235.
2. D. BOURGEOIS, Crimes virtuels, crimes
réels, 196-200 in Albernhe T., (sous la direction de) Criminologie et
psychiatrie, Ellipses, 1997.
3. M. CLAES, N. BEAUDOIN, Le
dévoilement de l'homosexualité à l'adolescence : à qui le dire et quand ?, La psychiatrie de l'enfant,
2000, XLIII-1, 327-341.
4. T. COMPERNOLLE, Du calme, coll. Comprendre,
Bruxelles, De Boeck-BELIN. 1996.
5. C. EPELBAUM, Collaboration
avec l'école : la dimension du secret, Neuropsychiatrie de l'enfance et de
l'adolescence, 1995, 7-8, 304-312.
6. J.-Y. HAYEZ, Le traitement de
mineurs abusés sexuellement et de leur famille. 741-749, in Albernhe T., (sous
la direction de) Criminologie et psychiatrie, Ellipses, 1997.
7. J.-Y. HAYEZ, F. STEPHENNE,
Secrets et psychothérapies, Neuropsychiatrie de l'enfance et de
l'adolescence, 1998,47 (10-11),491-501.
8. J.-Y. HAYEZ, La psychiatrie
infanto-juvénile en Belgique francophone au seuil de l'an 2000, Acta psychiatrica belgica, 2000, 100,36-43.
9. J.-Y. HAYEZ, A propos de la
vulnérabilité de l'enfant, Louvain Médical, 2000 bis, 119-5, S205-S212.
10. J.-Y. HAYEZ, Quelles
psychothérapies pour les enfants en âge d'école primaire ?, Nervure, Journal
de psychiatrie, 2000 ter, XIII-4, 32-35.
11. J.-Y. HAYEZ, Les droits de
nos enfants au quotidien, Droit en plus, 30.2000 quater, 14-16.
12. J.-Y. HAYEZ, Secrets de
famille, confidentialité et thérapie, 41-56 in Secrets et confidents au
temps de l'adolescence, (sous la direction de) A. BRACONNIER, C. CROQUET, coll. " Ouvertures psy ", Paris, Masson, 2001.
13. J.-Y. HAYEZ, La destructivité chez
l'enfant et l'adolescent : clinique et accompagnement, Paris, Dunod, 2001
bis.
14. J.-Y. HAYEZ, Psychiatrie
d'enfants et d'adolescents, Journal des Psychologues, 2001, juin, juillet, août
(hors série), 75,82.
15. M. RUTTER, R. PLOMIN,
Perspectives d'avenir pour la psychiatrie : recherches génétiques. La psychiatrie de l'enfant, 2000, XLIII-2,361-398.
16. A. SHUTTLEWORTH, De nouvelles voies pour répondre à
l'évolution de la pédopsychiatrie de secteur. La psychiatrie de l'enfant. 2000,
XLIII-1, 255-283.
Deuxième partie
Modélisation biopsychosociale de la santé et de la maladie
Chapitre
I
Esquisse
théorique
§ I – CE QUI NOUS CONSTITUE
I. Le sujet humain se crée indéfiniment, en usant de sa liberté
( liberté de penser, libre-arbitre, liberté d’agir ) à l’œuvre depuis
le début de sa vie, pour modeler jusqu’à un certain
point le jeu de déterminants somatiques, intrapsychiques et sociaux qui le
constituent et dont il n'est pourtant pas la stricte résultante. C'est avec sa
liberté aussi, liberté de comprendre et de se représenter qu’il leur attribue
un sens et donne à sa vie sa logique interne et ses
objectifs personnels.
Cette
dialectique permanente de la liberté et des " forces
agissantes " biopsychosociales est un phénomène essentiel de nos
vies : pour existantes et souvent puissantes qu’elles soient, nous ne nous
réduisons pas à subir mécaniquement, passivement l'action de ces forces. Nous
acceptons celle-ci telle quelle ou nous ne l'acceptons pas ( ce qui ne
signifie pas non plus que nous avons la toute-puissance de nous y opposer
totalement ! ) : nous analysons et nommons ce qui nous arrive,
en en faisant une histoire originale pour nous, que nous trouvons plus ou moins
sensée puis nous élaborons ce que nous appelons notre projet de vie.
II. Nous n'en dirons pas explicitement davantage sur cette transcendance de la
liberté humaine.
A - Nous nous centrerons maintenant sur la description de nos
" déterminants partiels " biopsychosociaux en nous
inspirant très fortement du chapitre I du livre Le psychiatre à l’hôpital
d’enfants [4] :
"... Pour toute maladie existante, quel que
soit son étiquetage traditionnel (" psychique ",
" organique " ou
" psychosomatique "), il nous semble essentiel de nous
demander par le jeu de quels éléments qualitatifs et quantitatifs elle
constitue un bouleversement biopsychosocial, subséquent à un équilibre
antérieur ... Si l'on adhère à ce référentiel biopsychosocial, toujours
susceptible d’être interrogé, mais chaque fois engagé dans des proportions originales pour chacun de ses constituants, il nous faut
donc penser, dès qu'il y a maladie [5], et quelle qu'en soit l'apparence, qu'elle peut s'expliquer à la fois à partir :
1. Du corps matériel
a)
Le génome qui se déploie progressivement, en dialectique avec les
approvisionnements externes plus ou moins adaptés à ses besoins, fixe plus ou
moins précocement et définitivement les zones fortes du soma, riches en
capacité de s'adapter à l'imprévu (" défenses organiques ",
au sens large du terme ) … ainsi que ses zones faibles : zones
pas encore déclarées malades, mais dont le fonctionnement est déjà déviant par
rapport à la moyenne des individus : ici il s'agira d'hypersensibilité,
d'hyperactivité de la motilité intestinale … là, de faiblesse dans la
qualité de la peau … là encore, de petite capacité vésicale, ou
d'excitabilité déviante des défenses immunitaires locales. A côté de ces points
faibles, prédisposés à fixer des maladies, et à côté de ces zones fortes, il y
a tout notre équipement de base, ni spécialement fort, ni spécialement
faible : notre cerveau et sa maturation, qui
détermine(nt) largement notre intelligence et ses fonctions
instrumentales : la vigueur de nos muscles, etc. . Ce corps, cerveau et
soma général dans leur dynamique physiologique, jouent pour beaucoup [6]
dans l’établissement de nos grands rythmes et besoins, et de notre réactivité
de base ... ce qu'on appelle
le tempérament : besoins et rythmes alimentaires, éliminatoires, sexuels, de
sommeil ..., prédisposition à la passivité ou à l’activité, à l’angoisse
ou à l’assurance, etc. .
b)
Ce corps matériel est directement lésable par les agresseurs externes les plus
variés et par des déséquilibres
organiques internes que, parfois peut-être, le hasard seul introduit.
C'est
surtout aux soignants non-médecins qu'il faut dire et redire l'importance de
cette implication possible du corps matériel, eux qui croient bien trop souvent
qu’ils en reconnaissent l'impact lorsqu'ils se réfèrent à l' " image
du corps ", ou au " corps vécu " par leur client : celui-ci constitue un autre déterminant partiel de notre
devenir, souvent opérant certes, mais d'une nature essentiellement différente ;
son action n'exclut donc nullement qu'existent des bouleversements autonomes du
corps matériel. Par exemple, combien d'énurésies, surtout primaires,
n'ont-elles pas fait l'objet de psychothérapies interminables, désespérantes
pour tous, stériles - on se console souvent en proclamant qu'elles ne le furent
que dans le champ du symptôme, et qu'elles firent beaucoup de bien à la
personnalité : voire ! parce qu'on n'a pas voulu spéculer sur
l'impact important d'une vessie instable, immature, ou/et de capacité réduite,
... ni sur l'immaturité du moment de circuits cortico-vésicaux …et parce
qu'on n'a pas pu intégrer ces éventualités dans la discussion du programme
thérapeutique ...
Combien clé fois ne demande-t-on pas à tous les enfants
d'arriver au même résultat comportemental, aux mêmes performances, sans vouloir
prendre en compte qu'il est infiniment plus difficile à un colérique de
tempérament de se tenir calme qu'à un " effacé " de
nature ... sans vouloir intégrer que tous n'ont pas le même équipement
intellectuel, etc. … ?
2. Du fonctionnement psychique individuel de l'être
Les idées, les sentiments, les désirs, les conflits, les
valeurs de l'être peuvent s'exprimer tels quels dans des mots ou/et dans des
actes, d'une manière qui sera jugée soit saine, soit maladive
(" maladie mentale " au sens large du terme ).
Mais ils peuvent également s'exprimer simultanément - si
pas exclusivement -, par le corps : c'est lui aussi, rayonnant de santé ou
touché dans une de ses zones prédisposées, voire dans une de ses zones saines,
qui vibrera au diapason de l'intrapsychique du sujet humain. Ces constituants
intrapsychiques peuvent s'exprimer enfin par individu interposé. Nous dirons
tout de suite que le sujet humain est un être social. Eh bien parfois, dans cet
être social, la réaction de l'individu B exprime quelque chose de
l'intrapsychique de l'individu A : par exemple tel parent
" vibre " particulièrement aux idées qu'il devine exister
chez son enfant, et modifie son comportement en conséquence.
Réciproquement, le fonctionnement intrapsychique de
chacun peut également résulter, au moins partiellement, d'informations qui lui
parviennent de son corps ( par exemple la douleur ) ou d'autres
membres de son être social qui pèsent sur lui par leur discours et leurs actes,
tous signaux qui l'imprègnent d'une manière ou d'une autre, qu'il se représente
mentalement, non sans quelque réinterprétation subjective de leur sens. Il s'en
suit alors de nouvelles idées, de nouveaux affects. voire des actes [7].
Parmi tous ces constituants intrapsychiques, structurants
ou pathogènes, épinglons-en deux particulièrement importants pour la suite de
nos propos :
- Lorsque quelqu'un est malade -
quel que soit ce dont il souffre -, il y a beaucoup de chances pour que se
modifie son image de soi ( image du corps, de la personnalité, de l’être
global ) aujourd’hui et dans son devenir, c’est à dire la représentation
du destin physique ou/et psychique qu'il s'attribue. Or cette représentation de
soi, accompagnée d'affects spécifiques, peut jouer un certain rôle pour
entretenir ce qui est positionné comme l’état malade ou au contraire pour hâter
ce qui sera appelé la guérison. Elle y contribue via la libération de décharges
nerveuses, de neurotransmetteurs, hormones et autres médiateurs chimiques, et
de cellules qui influencent directement le corps ... et via des
comportements conséquents, qui seront eux-mêmes réévalués par le sujet et par
son entourage.
Par exemple un enfant hyperkinétique s'imagine qu'il a un mystérieux handicap, et peu de valeur ; à partir de là, son corps pourrait dysfonctionner davantage, et ses comportements revêtir une touche opposante, parce qu'il veut se venger d'un entourage qui ne l'a pas bien doté, et qui le disqualifie toujours ... Comme l'entourage lui-même ne se laissera pas faire et l'agressera en retour, l'hyperkinésie risque de s'exacerber.
Chronologiquement parlant, cette représentation de
soi-malade est typiquement un facteur secondaire, mais qui peut revêtir une
importance énorme : nous y reviendrons !
- Corollairement, il existe également des motivations,
rarement univoques, souvent mélangées, à guérir vite et bien [8]
ou à rester malade. Les premières sont souvent dictées [9]
par la pulsion de vie et par des considérations sociales opérantes chez chacun.
Les secondes, elles, opèrent sous le jeu de la pulsion de mort ou de l'analyse
des bénéfices secondaires que procure la maladie ; interviennent aussi le
découragement ou le sentiment d'être incompris et donc l'envie de protester
pour être reconnu comme " soi ", etc. Dans certains cas, il
faudrait pouvoir spéculer, au moins pour une période indéterminée, sur des
motivations, parfois inconscientes du malade à rester dans son état actuel.
C’est le cas notamment de tous ces enfants à qui l'on a demandé trop de
performances pour leur capacité réelle [10] ils
ont essayé de satisfaire malgré tout le demandeur, s’y sont essoufflés, y ont
acquis une mauvaise image d’eux-mêmes, et demeurent toujours incompétents
– déclarés malades – et désespérés. Pourtant l’on continue à
s’acharner sur eux via rééducations, psychothérapies et autres
médications : pour les Occidentaux performants et autoritaires que nous
sommes, il semble inconcevable de prendre en compte
leur incapacité à être autre chose que les enfants de nos rêves, et donc
d'accepter leur demande à être reconnus comme limités -, ce que nous traduisons
faussement par " malades ".
3. Du fonctionnement social dans lequel le sujet
est pris, et partie prenante
Pensons d’abord à la famille, qui constitue une source
d’influences actives variées et un pôle de référence pour qui l'être humain
veut donner le meilleur de sa santé ou rester malade.
Entre autres, la famille, elle aussi, attribue des
significations au fonctionnement et à la maladie de chacun de ses membres,
complémentairement à l’image de soi qu’il s’élabore lui-même : parfois,
ces représentations se rejoignent, et parfois pas ... parfois elles
correspondent à la réalité objective de ce qui est en jeu, et parfois
pas ...
C’est en bonne partie en fonction de cette réattribution,
plus que des convictions du sujet dit malade et bien plus que de
l'insaisissable " réalité objective ", que la famille va
organiser sa propre réaction : par exemple, beaucoup d'enfants en échec
scolaire sont vite vécus comme paresseux, de mauvaise volonté … les
maladroits, comme intentionnellement agressifs … certains petits maux
physiques se voient attribuer une dimension de gravité qu'ils n'avaient
pas ... L'enfant finit par comprendre ces intentions qu'on lui prête et
par y réagir, en s'y conformant ou en protestant.
Mais bien d'autres sources externes d'influence vont
encore, soit faciliter la bonne santé, soit créer la maladie ou peser sur elle :
- grands-parents, conflits entre parents et
grands-parents, au centre desquels l'enfant-otage se laisse assez souvent aller
à dysfonctionner davantage, pour ramener la paix ou pour être le seul vrai maître de ces adultes en
bagarre ;
- école, plus souvent centre de soucis pour l'enfant en difficulté qu'adjuvant de la réalisation de soi
; autoritarisme des écoles occidentales, qui oblige vite à passer par le
certificat médical quand l’on veut s’en absenter ou se démarquer de certaines
normes ( par
exemple, jeunes filles immigrées qui - conformisme ou pas - déclarent ne pas
vouloir " aller à la natation " et qui pour cela doivent
" avoir un certificat " : dans la représentation de soi,
dans l'image sociale que génèrent ces enfants et leur famille, y-a-t-il donc
une maladie ?) ;
- influence des médecins
eux-mêmes et du corps soignant ;
- impératifs sociaux, culturels,
etc. ...
- on peut
évoquer enfin le rôle des déterminants socio-matériels où l’on considère non seulement l'environnement humain de l'enfant, mais aussi les composantes
matérielles de son milieu de vie : éloignement de sa chambre par rapport à
celle de ses parents, espaces verts ou non, propreté des toilettes à l’école,
etc. …
B - Une autre modélisation est proposée dans le livre, La
destructivité chez l'enfant et chez l’adolescent ( Hayez, Paris,
Dunod, 2001 ). On la trouve au chapitre 2, paragraphe 1, p. 22-28, sous l'intitulé " Modélisation générale des facteurs à l'oeuvre et du
fonctionnement des personnalités ".
Cette modélisation regroupe
autrement les facteurs somatiques, intrapsychiques et sociaux : elle considère que l'on peut rassembler une partie d'entre eux sous le vocable " Prédispositions
intrapsychiques d'origine externe " (PIEX) : trace opérante en
nous, par imprégnation, de l’action de facteurs
familiaux, sociaux, relationnels ou sociomatériels. D'autres peuvent être rassemblés sous le vocable " Prédispositions
intrapsychiques endogènes " : place de notre équipement, en
partie sous influence génétique. Ces deux prédispositions s'influencent
mutuellement et il se constitue ce que nous avons appelé une " Prédisposition
résultante ". Mais sur ces prédispositions, opèrent deux réalités
intrapsychiques qui les transcendent :
l'intelligence ( notamment dans sa fonction de conscience
réflexive ), et la liberté intérieure.
§ II. INTERACTIONS DES DETERMINANTS QUI NOUS
CONSTITUENT
Les déterminants biologiques, psychiques et sociaux qui
constituent partiellement l'être humain sont souvent en interaction. Mais à ce
sujet, il faut se méfier des modes et s’efforcer de rester accueillants à ce qui se passe chez
chacun. En vertu de quoi, on aura l'impression que :
- parfois, tous les facteurs se
mettent en oeuvre simultanément, sans que l'on puisse vraiment parler
d’influence réciproque, dans la direction de la santé ( enfant épanoui
dans une famille heureuse ... et dans un
pays riche ( ?) ou dans celle de la pathologie ( par exemple certains
hospitalismes ... certaines familles maltraitantes ),
- parfois, il y a (large)
indépendance dans le développement d’un facteur par rapport aux autres :
● indépendance
chronologiquement primaire : par exemple certains enfants deviennent névrosés,
autistes, malgré une excellente ambiance familiale : d’autres deviennent leucémiques, avec une personnalité normale : d'autres perdent leurs parents
et leur psychisme n'en est pas pour autant maladivement désorganisé ...
● indépendance chronologiquement
secondaire : des déboires, physiques, neurologiques, scolaires peuvent amener
une mauvaise image de soi tenace, même après correction du trouble initial : le
problème comportemental peut continuer, en liaison principale avec la mauvaise
image de soi.
- Souvent, les déterminants s'influencent les uns les
autres :
● bien que ce ne soit plus de mode de l'affirmer,
nous pensons qu'il existe parfois des causalités principalement linéaires
( durables ou transitoires, avec une origine principale et un effet
principal ) ; causalités dans la direction de la santé ou de la
maladie ... Et donc, il existe des états de santé ou des troubles
" réactionnels ",
● souvent, on a affaire à des causalités
circulaires ... mais l'intensité d'énergie qui opère dans les différentes
directions des boucles n'est pas toujours la même.
§ III - UNE ESQUISSE CLINIQUE : LE SCHEMA
DES SOMMATIONS
Bien qu'il ne représente pas vraiment la réalité de ce
qui est en oeuvre - et notamment pas la réalité des influences réciproques -,
ce que nous avons appelé le " schéma des sommations " peut
rendre service pour :
- bien comprendre que l'on n'est jamais ni complètement
guéri, ni complètement malade : il n'y a jamais qu'un seuil clinique qui est
dépassé ou non, et qui n'est pas nécessairement fixé par le seul sujet
soi-disant sain ou malade ;
- concevoir des programmes thérapeutiques éventuellement
multimodaux.
Nous en avons déjà présenté une esquisse, appliquée à
l'énurésie, dans le syllabus " Introduction à la psychopathologie et
à la psychiatrie de l'enfant ". Nous vous présentons à nouveau cette
esquisse ( figure I ).
Puis, nous allons en " agrandir " les
trois cases (catégories) principales : somatique, intrapsychique et sociale
( figure II A, B et C ). Dans chacune des cases, nous avons fait
figurer un grand nombre de facteurs susceptibles de contribuer à l'énurésie.
Évidemment : - d'autres peuvent encore
exister ;
- tous ne sont pas à l'oeuvre chez le même enfant ;
- ils sont mouvants ( nature, intensité ) au fil du
temps.
Par définition, le schéma des sommations fait abstraction
de leurs influences réciproques.
Figure I : Illustration du schéma des sommations, appliqué à un enfant
énurétique
Enurésie primaire ( = propreté vésicale jamais
installée ) chez Sabine, cinq ans et demi, enfant peu informée et peu
éduquée à propos de la miction, intriguée et préoccupée par la question de la
différence des sexes. et vivant dans un contexte familial impulsif, plutôt
violent.
La même Sabine, toujours énurétique à huit ans : à
supposer que l'on ait constaté la mise en place, chez elle, d'un problème
névrotique " utilisant " l'énurésie déjà existante.
N.B. D'un point
de vue formel, à gauche, nous avons construit le schéma des sommations avec des
croix (++) qui représentent l’intensité attribuée à chaque sous-facteur et à
droite, avec des sous-quadrilatères.
Figure II A. : Le schéma des sommations, en agrandi, case par case
(Suite) : Figure II B.
(Suite) : Figure II C.
Troisième partie
Les étapes du diagnostic et
du traitement
Chapitre I Préambule
I. Il serait
artificiel d'imaginer une sorte de chronogramme où, au début, l'intention du
consultant 11 et le résultat obtenu
par lui seraient strictement diagnostiques, et seraient suivis d'une intention
et d'un résultat thérapeutiques. En réalité, les intentions sont plus mixtes,
tout comme les effets obtenus.
Souvent, il existe d'emblée un effet thérapeutique
( ou pathogène ) lié à bien des paramètres qualités ( ou
défauts ) de l'accueil par le
consultant ; effet libératoire (... ou anxiogène) de la parole qui se dit ;
fantasmes liés, chez le client, à l'acte de consulter ( se sentir
privilégié, pris au sérieux ... ou stigmatisé ) ; qualité des
interventions précoces du consultant, etc ... .
Le plus souvent aussi, le processus diagnostique dure
tout au long de la relation d'aide : parents et enfants ne cessent d'apporter
des informations qui devraient conserver un statut mouvant
" kaléidoscope diagnostique ...".
II. Au début
néanmoins, l'intention explicite principale de beaucoup de consultants est de
mieux comprendre la situation, l'être de l'enfant et de sa famille, tout en
assumant qu'ils ne pourront jamais tout comprendre, et que leur intervention
est immédiatement susceptible de s'avérer soulageante ou aggravante ; au fil du
temps, et selon les tempéraments et écoles de chacun, l'intention thérapeutique
se fait plus explicite, tout en assumant que le
" diagnostic " de référence est toujours susceptible d'être
remis en question. Partant de ces " intentions explicites
principales " successives dans le chef du consultant, et, conscient
d'être schématique, je distinguerai donc quand-même :
Chapitre
II
Une étape qui se veut principalement diagnostique 12
§ I - LES PARTENAIRES DES ENTRETIENS
L'étape diagnostique peut démarrer d'un premier
entretien, où l'on a laissé aux interlocuteurs familiaux 13 la liberté de choisir qui seront les
membres présents.
Dans la mesure du possible, il y aura aussi un ou
plusieurs entretiens avec l'enfant, consacrés à dialoguer avec lui, à interagir
autour de supports dits " figurés ",
" imaginaires " ou " projectifs ",
( jeux, dessins, marionnettes ...) et, plus inconstamment, à lui
faire passer des tests. On veillera systématiquement à s'enquérir de l'état de
santé de son corps et, s'il le faut, à ( faire ) demander des
précisions ou/et examens complémentaires au sujet de celui-ci.
Souvent, il y aura aussi un ou plusieurs entretiens avec
chaque parent séparément ou/et avec le couple parental ou/et avec chaque parent
et l'enfant-problème ou/et avec les deux parents et l'enfant-problème ou/et
avec toute la famille ou un autre type de sous-groupe familial.
Avec la permission des parents et, dans la mesure du
possible, celle de l'enfant, on prendra également des renseignements
( écrits, téléphoniques ou via rencontre directe ) auprès de
tiers : médecin traitant, enseignant, psychologue scolaire, travailleurs
sociaux, etc ....
Beaucoup de souplesse donc pour organiser ces premiers entretiens, en fonction des circonstances locales et de la
créativité de chaque consultant. Signalons néanmoins l'importance que nous
attribuons au " colloque singulier " avec l'enfant, rencontré
seul : c'est un moment où il peut abandonner les comportements-réflexes qu'il a
en présence de ses parents, et beaucoup ne s'en privent pas !
Inversement, il ne s'agit pas de vivre cette excellente
pratique comme une contrainte : un certain nombre d'enfants, notamment les
plus jeunes et les plus anxieux, ne supportent pas d'être séparés de leurs
parents, et il faut s'adapter !
Par la suite, nous distinguerons une seconde étape de
" communication du diagnostic et
négociation du programme thérapeutique ". Redisons cependant que nous avons choisi une présentation schématique. Sur le terrain, les
successions ne sont pas aussi rigides : les étapes se superposent plutôt comme
des vagues. Les " communications du diagnostic ", par
exemple, commencent souvent précocement, par petites touches, par approximations.
§ II - CENTRATIONS DES ENTRETIENS
DIAGNOSTIQUES
Une écoute soigneuse de la plainte
Nous verrons vite (III) qu'il faut essayer de faire
détailler, déployer ce qui est dit dans la première plainte c'est à dire la
saisir à un niveau concret et, comprendre le contexte interactionnel dans
laquelle elle se situe (" II ne mange
pas " doit déboucher sur " Racontez une fois où il n'a pas mangé ... que se
passe-t-il quand il ne mange pas ?") ... Au fond, ceci consiste à prendre au sérieux cette plainte initiale, à bien
l'écouter, et à y revenir régulièrement comme à une référence (" Je vous rappelle que vous êtes venus me voir
pour ...").
Bien sûr, une famille peut évoluer par rapport à une
première plainte, changer de plainte en quelque sorte ... ou ne plus se
plaindre de rien, mais il est toujours important de savoir au nom de quoi elle
continue à nous fréquenter... et, parfois, l'aide se termine sans qu'ait
commencé un processus de prise en charge officiel ( parce que nos
interlocuteurs ne se plaignent plus ... ou parce qu'on ne parvient pas à
les aider à moins souffrir ... on parce que l'on ne parvient pas à trouver
un terrain d'entente sur ce que serait l'aide officielle ).
Cette écoute de la plainte ( éventuelle )
s'adresse à tous les partenaires ( familiaux ) que l'on rencontre,
enfant inclus : lui aussi a quelque chose à dire sur " pourquoi il
est là " : si l'on sait insister un peu avec bienveillance ...
l'aider à dépasser sa prudence initiale (" Si
tu ne sais pas pourquoi maman est venue avec toi, tu peux imaginer ...").
II. De la (non-)
plainte à la (non-) demande
Au delà de la plainte, qui est comme le cri de souffrance
ou/et d'intolérance poussé par certains14,
il faut essayer de comprendre dans quelle mesure il y a demande ( ou
non-demande ) c'est-à-dire :
- Comment la famille identifie-t-elle le consultant et
dans quel état d'esprit se trouve-t-elle par rapport à lui ? Attend-elle
de lui quelque chose de positif ou de négatif, ou rien ? Est-elle disposée
on non à opérer certains changements pour atteindre les objectifs qu'elle se
fixe ( supprimer la plainte, l'atténuer, mieux vivre avec ) ?
En répondant à ces questions, on touche au champ de la
demande ou de la (non) demande : s'il y a demande, les demandeurs sont prêts à
" faire vraiment quelque chose " pour progresser dans le
sens de la demande ...
Cependant, à l'inverse de l'exploration de la plainte,
qui peut être plus rapide et explicite, se faire une idée de la (non) demande
prend souvent du temps et procède plutôt par petites touches.
Chacune de ces " petites touches "
gagne cependant à être précise, non allusive.
A - Une discussion préalable à propos de quatre
subjectifs permet de mieux éclairer cette question de l'analyse de la
demande :
1) Au moment où l’enfant se présente à la consultation,
quatre " convictions subjectives " sont
souvent opérantes, avec une intensité et des nuances qualitatives très
variables, allant dans le même sens ou en sens contraire, pour signaler qu'il y
a " trouble ", " problème ", identifier
celui-ci et cadrer, de façon très variable aussi, l'origine et le lieu
d'exercice du trouble : sur l'enfant, sa mère, sa famille, son système de vie
large, son école, l'institution médicale ... et parfois, c'est inverse, il
s'agit de nier qu'il y a trouble et de confirmer qu’il y a bonne santé.
Il est essentiel de bien saisir la nature de ces
" quatre subjectifs " :
● subjectif de la (des) personne(s) envoyeuse(s)
ou/et de l'(des) institution(s) envoyeuse(s). Parfois très concrètement
présente(s) dans la démarche de la famille, avec un poids contraignant ou une
gratuité amicale, avec harmonie ou conflit : école, grands-parents,
belle-soeur, juge, généraliste, travailleur social ... parfois plus
lointains, mais tout aussi opérants : messages lus dans une revue, entendus à
la T.V., lus sur Internet ;
● subjectif des parents ( considérés comme
" les parents " pour la commodité de l'exposé mais,
souvent, père et mère ont des points de vue différenciés ) et
éventuellement, de la fratrie ;
● subjectif de l'enfant amené à la consultation ;
● subjectif du consultant qui le réceptionne.
2) Un très grand nombre de combinaisons sont possibles
entre ces quatre subjectifs, combinaisons qui vont colorer le déroulement et
les objectifs de la consultation. En voici quelques illustrations : (N.B. : SE
= subjectif de l'envoyeur ; SP, des parents ; Se, de l'enfant ; Sc, du
consultant ; SE +, motivation positive de l'envoyeur au sujet de la
consultation : Se 0/-
indifférence : SE -, motivation négative) :
● SE +; SP (0/-) ; Se - ; Sc (+) : par exemple, une
école fait pression pour qu'un enfant difficile consulte ; les parents sont
légèrement hostiles à l'idée, mais n'osent pas la refuser, de peur que l'enfant
ne soit renvoyé ; l'enfant est furieux ; le consultant estime de son côté qu'il
y a un problème mais qui peut être à localisation variable : par exemple chez
l'enfant, ou entre cette famille et l'école ...
● SE + ; SP - ; Se - ; Sc (0/ -) : même contexte,
l'école est rigide et se met peu en question : le premier réflexe du
consultant est de penser que l'école lui " renvoie la
balle " de l'enfant " psychiatrisé ", alors
qu'elle est, elle, en cause !
Risque : qu'il dresse encore un peu plus cette famille
contre l'école, qu'il renvoie à son tour la balle de l'enfant, go-between, vers
l'école ... A faire : bien comprendre les enjeux, et les faire comprendre
; essayer de mobiliser tout le monde ; ne pas affirmer trop vite que l'enfant
n'a pas de problèmes.
● SE 0 : SP + ; Se - ; Sc (0/-) :
apparemment, il n'y a pas d'envoyeur ferme externe à la famille : les
parents sont très alarmés par un comportement de l’enfant ; celui-ci se sent
normal ; le premier réflexe du consultant est également de penser que les parents
exagèrent ...
Risque : minimiser, les renvoyer, donc les blesser et
entretenir leur " doctor's shopping ".
● SE + , SP - ; Se - : Sc + : un envoyeur
et le consultant sont d'accord pour dire qu'il y a un problème, dont la famille
ne semble pas vouloir entendre parler ( par exemple enfant
maltraité ... problème diagnostiqué dans des institutions externes à la
famille , par exemple une obésité via l'inspection médicale scolaire ).
Risques inverses : démission trop rapide ou escalade
symétrique.
B - Approcher l'état d'esprit de
chacun
Chacun - le consultant inclus - étant engagé de la sorte dans la consultation avec ses idées, représentations et sentiments, on devine combien il est important de comprendre progressivement chaque état d’esprit ( attentes, craintes, méfiance, indifférence ...). Bien des questions permettent par petites touches, de s'en faire une idée ... bien des allusions également, voire des déclarations très claires et spontanées des clients, qu'il faudrait pouvoir saisir au vol et faire préciser ; par exemple :
- Par quel processus aboutissent-ils aujourd'hui chez le
consultant ? Quelle est leur histoire socio-médico-psychologique antérieure ?
Pourquoi ( éventuellement ) ont-ils désinvesti des consultants
précédents ?
- Qui est surtout intéressé par cette consultation ? Qui
y est plutôt hostile ? Qui a des inquiétudes à son sujet ( parmi les
présents et les absents ) ?
- Qu'imaginent-ils que le consultant pourrait faire pour
eux ? De leur côté, sont-ils prêts, ou non, à faire quelque chose pour atténuer
la problématique ? Si oui, quoi ? Si non, que défendent-ils à travers cette
position ?
( Et moi, consultant : comment est ce que je les
" sens " ? Quelles sont mes pensées et mes sentiments les
plus immédiats à leur sujet ?
De qui est-ce que je me sens proche, lointain ?
J'aimerais pouvoir leur dire quoi, à propos de leur plainte et de leur démarche
? Etc. ).
III. Prendre des photos de famille
A - Ces " photos "
peuvent être construites avec chaque interlocuteur, y inclus l'enfant en entretien
individuel. Pour celui-ci on recourra éventuellement à des supports figurés
( dessins, jeux, etc. ... : dans la perspective qui nous occupe pour le
moment, on lui demande d'y représenter des moments concrets de la vie de sa
famille ).
En recourant au concept " photos ",
j'ai à l’esprit ce qu'est un bon photographe : quelqu'un qui aime saisir
la vie, telle qu'elle est, et qui " s'arrange " pour que
cette vie s'exprime par sa patience. par sa bienveillance et son art de mettre
les gens à l'aise, par sa discrétion et son art de se faire oublier, par sa
subtilité, en fonction de laquelle il devine quel sera le " bon
moment ", spontané, significatif, inattendu.
Un bon photographe ne corrige pas la pose de ses modèles
pour qu'ils soient comme il le veut, mais il les prend comme ils sont, ce qui
n'exclut pas de sa part précision, rigueur, patients cadrages.
En ces débuts de consultations, j'aime me comparer à un
bon photographe, avec cette complexité supplémentaire que je dois aussi essayer
de comprendre où je suis, moi, sur les photos : je suis aussi l'objet d'un
transfert, d'une attente affective de la part de la famille qui consulte. Où me
mettent-ils, par exemple, sur cette photo pénible ou l'on semble ne pas venir à
bout d'un enfant au moment du repas ? Pourquoi sont-ils venus me
consulter, moi ... Quelle image préalable avaient-ils de mon métier, de ma
personne (cfr. II) ?
B - Parmi toutes
les centrations possibles de photos, qui veulent chacune saisir un événement
précis dans ses dimensions interactionnelles, une, bien utile, consiste à
cerner la dynamique familiale autour de la plainte d'avant-plan. La plainte - " Il
est énurétique, il ne fait plus rien ; il est méchant " -, c'est
le nerf périphérique malade du corps familial : c'est autour de ce point
de cristallisation que se sont concentrées la tension, la colère, l’angoisse.
la dépression de la famille. Non seulement c'est respecter le narcissisme des
parents que d'en tenir compte, mais c'est également très révélateur de la
dynamique familiale que de comprendre finalement ce qui se dit, se fait, se
vit ... ou est absent autour de la plainte.
Concrètement, il s'agit donc de bien saisir les attitudes
et sentiments de chacun autour d’expériences concrétisant la plainte : si l'on
parle d'un enfant " méchant ", se centrer sur l'une ou
l'autre expérience où il a été vécu comme méchant ; trouver ce que chacun a
dit, fait dans les minutes qui ont précédé, puis, pour y faire face ; situer
aussi les absences de position ou de présence et leur raison d'être :
mettre en place l'enchaînement de ces éléments : qui réagit à quoi, une première, une seconde, une troisième fois ; déterminer ce qui
peut être raisonnablement considéré comme le début et la fin de la scène ;
au-delà des actes et des mots, faire parler également des sentiments conscients
qui se vivent.
C -
Progressivement, photo après photo, la dynamique familiale prend forme souvent,
pour bien la saisir, on aura également besoin d'autres centrations de photos,
obtenues en partant de questions plus générales et de leurs concrétisations
ponctuelles : que peuvent-ils dire encore du caractère de l’enfant ?
Comment se déroule une journée " habituelle " de sa
vie ? Comment voient-ils les relations dans la fratrie ? Comment le
papa ( la maman ) se voit-il, et est-il vu fonctionner, dans sa
fonction de papa ( de maman ) ? etc. ... Dans la réponse à ces
questions, il y a donc intérêt à épingler l'un ou l'autre événement, et à
développer à partir de lui une photo de famille où le rôle concret et les
sentiments de chacun sont précisés.
D - Dans le chef
du consultant, quel est l'état d'esprit le plus intéressant lors de cette
démarche ?
- Une large bienveillance pour expérience de vie et les
projets des clients : dans ce qu'ils sont et font, il n'y a ni absurdité ni -
la plupart du temps - monstruosités, mais bien des positions, des paroles. des
sentiments qui ont du sens à leurs yeux. La bienveillance porte sur ce sens,
qui est original. Plus tard viendront d'autres dimensions de
l'accompagnement : bienveillance n'est pas, ipso facto, approbation. Mais
il ne faut pas se précipiter.
- L'activité et le courage du consultant, qui n'accepte
pas d'emblée les vérités superficielles qui circulent, ni non plus que l'on se
centre massivement sur l’enfant : avec délicatesse mais avec clarté, il doit
poser les questions qui permettent de mieux comprendre tous les membres de la
famille, au-delà du seul enfant qu'ils exposent d'abord.
- Corollairement, le consultant devrait souvent accepter
que son ignorance, large ou partielle, ne soit pas le signe de son
incompétence, mais plutôt des difficultés réelles ... ou/et hésitations
d'une famille à bien se faire comprendre. Le consultant qui déclare et exploite
son ignorance : " Vous savez, je ne
comprends encore rien à ce qui vous arrive ; aidez-moi comprendre si vous
voulez que je vous aide ", permet
souvent que la situation se clarifie, et cela pour bien des raisons : il ne
triche pas avec la réalité qui est opaque ; il accepte de se faire petit,
plutôt que de garder le rôle d'un mage ; il introduit aussi une certaine dose
d'angoisse, initiatrice de créativité, clans la dynamique des consultations :
face à quoi bien des familles s'adapteront en s'expliquant mieux.
IV. L'anamnèse
A - Elle aussi
peut être faite avec l'enfant seul (" Raconte-moi
ton histoire ..."), avec les
parents, le sous-groupe " enfant-parents ", voire toute la
famille. Certains la facilitent et l'enrichissent en demandant d'apporter des albums de photos de famille, ou quelques photos
estimées significatives, et en les commentant avec leur(s) interlocuteur(s).
B - anamnèse
doit être considérée au sens large du terme, et porte sur plusieurs axes :
- l'histoire du trouble de l'enfant, y inclus les
éventuels démarches et commentaires auxquels il a déjà donné lieu ;
- l'histoire de la vie de l’enfant, éventuellement avant
sa conception ( comment le " désir d'enfant " a-t-il
joué pour lui ?) : grandes interactions avec lui ; life-events ;
histoire du corps aussi, de sa santé et de ses maladies ;
- l'histoire de sa famille : ce qui l’a fondée et la meut
toujours ... qui sont les parents, etc.
- les relations de la famille et de l'enfant et de leur
tissu social ;
- etc … .
C - Selon leur
créativité, les consultants procèdent à cette anamnèse :
- en y consacrant explicitement une unité de temps et de façon systématisée, et sous une forme guidée par le consultant ;
- en y consacrant une unité de temps mais en se limitant
aux libres associations des parents et de l’enfant, clans un premier temps ou
définitivement ;
- par bribes ou morceaux, au fur et à mesure que des
associations viennent aux interlocuteurs en cours de consultation ou/et que le
consultant a envie de poser des questions.
N.B. 1 : En
Amérique du Nord, on recourt fréquemment à des questionnaires structurés, à
portée générale ou cernant un syndrome, énumérant des items cliniques précis.
On les fait remplir par les parents et souvent, par l'enseignant, mais aussi
par les enfants eux- même ( questionnaires "
auto-référés "). ( Exemple, le K-SADS de
Puig-Antich : kiddie-schizophrenic and affective disorders scale ; le CBCL
d'Achenbach : children behavior checklist ). De telles pratiques sont encore balbutiantes chez nous ( sauf dans
l'un ou l'autre champ spécialisé, comme celui de l'autisme [ passation du
CARS, de l'ADI, du PEP ...] ).
N.B. 2 : Une
information le plus souvent très intéressante, qui peut s'obtenir à partir
d'une des démarches exposées jusqu'à présent ( I, II, III, IV ), ce
sont les représentations mentales ... les modélisations que se font parents
et enfants, à propos du trouble censé être-là. Il faudra assez souvent un coup
de pouce du consultant pour s'en faire une idée (" Au fond, qu'imaginez-vous qui se passe ? Qu'est-ce qui a bien
pu faire qu'on en arrive là ? Qu'est-ce qui pourrait bien améliorer la
situation ... "). Les réponses
obtenues dans ce domaine sont parfois bien éclairantes pour que le consultant
se fasse une idée de la situation, pour orienter
le programme thérapeutique ... De toute manière, il faut se situer par
rapport à ces représentations lorsque soi-même, on communique ses
impressions ...
V. Examens complémentaires spécifiques
Je serai bref à leur propos, la connaissance détaillée de
leur contenu relevant soit d'autres disciplines ( pédiatrie,
neuropédiatrie ), soit d'autres cours ( testologie ) :
A - Connaissance
de l'état somatique de l'enfant
1) Il est le plus souvent indispensable d'avoir des idées claires à ce sujet. C'est évident lorsque la plainte porte sur une somatisation, au sens large du terme ( maux de ventre, énurésie, nervosisme, etc. ...). Mais, rappelons que le corps est susceptible d'être impliqué dans tout symptôme, ( par exemple composantes épileptiques de certaines terreurs nocturnes ... changement de comportement et assombrissement de l'humeur de grands enfants commençant une tumeur cérébrale ... irrégularités de défécation et présence de vers intestinaux ... petite taille et problème hypophysaire ). Parfois, on trouve un élément lésionnel ( au sens large du terme ), objectif, dont il faut tenir compte, sans y réduire l'explication de tout ce qui se passe ... plus souvent, on doit spéculer sur quelqu'immaturité ou hypersensibilité, ou sur une caractéristique à la limite du somatique et du psychique, c'est-à-dire une composante du tempérament :
Par
exemple, tel enfant a une prédisposition à l'angoisse ( basalement,
indépendamment de toute " erreur " éducative ou de toutes
répétitions d'événements menaçants ) : il est bien possible que son génome
y soit pour quelque chose, qui a accru chez lui le nombre de récepteurs
cérébraux qui, stimulés, déclenchent le sentiment anxieux, voire des idées ou
des images d'angoisse ... mais on peut se demander si des
" facteurs épigénétiques " - comme des événements menaçants
très précoces, pendant la grossesse - n'ont pas également favorisé la
multiplication de ces récepteurs ; quoi qu'il en soit, c'est devenu pour lui de
l'équipement somatique ...
2) Donc les non-médecins gagneraient à s'enquérir
activement du bilan somatique, le plus souvent réalisé par d'autres. Voire, à
le demander, comme complément indispensable de leurs investigations, si les
parents n’ont pas spontanément pensé à les réactualiser. Ils le feront en
veillant à se concerter dans toute la mesure du possible avec les médecins qui
exploreront le champ somatique et, s'ils ont le choix, en s'adressant à ceux
qui sont réputés pour leur bon sens clinique ( modération dans les examens
demandés ..., non-revendication totale du malade, même si une composante
organique est mise en évidence ).
3) Par ailleurs, il existe actuellement un courant de
pensée organiciste qui plaide pour une étiopathogénie organique pour beaucoup
de troubles que, jusqu'il y a peu, nous
avions tendance à expliquer par psychogenèse ( exemple, l'anorexie mentale
serait due à un déséquilibre des centres de la faim ... les tics, tout
comme les troubles obsessionnels compulsifs, à des particularités
neurochimiques voire anatomiques cérébrales ...). Il faut être à l'écoute
de ces idées, mais se souvenir qu'elles restent très largement spéculatives
( comme le furent certaines des nôtres, psychogénétiques ) ...
Pour explorer le champ somatique, notamment cérébral, on
dispose d'outils qui, en allant du plus simple au plus compliqué, sont :
a) L'examen clinique somatique
général ( interrogatoire, anamnèse, examen du corps ...), avec
éventuellement prise de sang " de base ", et analyse
d'urines : plus particulièrement, l'examen clinique neurologique ; des épreuves
simples d'examen de la parole, du langage, de la vision et de l'audition, de
l'attention, etc. mise en évidence d'une anomalie morphologique ... d'une
anomalie d'organes ... d'un foyer infectieux ou inflammatoire qui pourrait
( contribuer à ) expliquer fatigue, changement d'humeur,
irritabilité ... signes cliniques neurologiques évocateurs d'immaturité,
voire d'un atteinte cérébrale plus spécifique.
b) Ce qu'on appelle imagerie médicale, et électrophysiologie, appliquées au cerveau, apportent
surtout des renseignements indubitables si l'on repère une lésion
( tumeur, foyer irritatif épileptogène )
ou si l'on enregistre des décharges électriques cérébrales franchement
pathologiques ( type épileptique ) en dehors de toute lésion
apparente ( EEG ; EEG de 24 heures ).
Plus souvent, les renseignements
apportés ne sont que discrètement déviants, par rapport à un cerveau dit
standard. et on ne sait pas très bien quelle proportion de la population en est
porteur et quelles conséquences précises ils ont. Ces déviances sont donc
d'interprétation difficile : rien ne permet vraiment actuellement de démontrer
indubitablement ni qu'elles sont strictement pathogènes, ni à l'inverse. que ce sont plutôt des
caractéristiques individuelles sans effet sur le fonctionnement.
L'appareillage relatif à ces
techniques est devenu de plus en plus complexe : EEG ; EEG de 24 heures, computérisés en cassette ;
potentiels évoqués : Rx simple, mais également scanners, REM ( résonance
magnétique nucléaire ), voire PET-scan ( scanner pris lors de
I’émission de positrons après ingestion de liquide radioactif marqueur, etc.).
c) On peut raisonner de la même
manière à propos des résultats des examens neurochimiques : certains
révèlent indubitablement des maladies métaboliques déjà bien répertoriées,
voire nouvelles ( souvent génératrices d'arriération mentale ou/et de
psychose ou/et de détérioration mentale [ démence ] ),
l'interprétation d'autres résultats est nettement plus spéculative ( par
exemple, variation du taux de la sérotonine plaquettaire chez certains
autistes ... mais qu'en est-il dans la population générale ?)
d) Les
apports prometteurs de la génétique 15
sont les suivants :
● établissement de
généalogies : c'est en établissant des arbres généalogiques que les généticiens
mettent en évidence que des maladies anormalement fréquentes chez les personnes
apparentées à leur patient, pourraient être " familiales "
: par exemple, les enquêtes épidémiologiques montrent que les risques de
schizophrénie sont de 13 % si le père ou la mère est atteint et de 9 % si c'est
un membre de la fratrie. Ce risque descend à 3 % pour un apparenté au second
degré.
Il s'agit très probablement
d'hérédité " multifactorielle " : nécessité de la présence
simultanée de plusieurs gènes morbides et de facteurs d'environnement
( physique ou/et psy ).
● syndromologie clinique :
l'étude
clinique soigneuse des signes dysmorphiques et des associations malformatives
chez un enfant permet de poser un diagnostic clinique. La maladie décelée
inclut parfois très strictement des spécificités, jusque dans les troubles du
comportement !
C'est ainsi, par exemple, que l'on rencontre les
caractéristiques suivantes chez les enfants atteints du syndrome de Williams :
personnalité amicale, bavarde ( cocktail-party manners ) avec une diminution moindre des performances verbales et
de mémoire que celle des performances des fonctions motrices.
● analyse chromosomique : les anomalies du nombre des chromosomes et
de la structure de ceux-ci s'accompagnent presque toujours de retard mental à
des degrés divers lorsque les autosomes ( chromosomes non sexuels )
sont impliqués. A ces retards s'ajoutent bien souvent des troubles du
comportement : boulimie dans les délétions du chromosome 15, timidité dans la
trisomie 8 . ...
Au niveau des chromosomes
sexuels : retard mental lié au sexe : l'existence d'un chromosome X avec site
fragile s'accompagne souvent de retard mental et, parfois. troubles
autistiques. Un comportement hyperkinétique existe également plus souvent chez
eux.
Les anomalies importantes du
nombre de chromosomes sexuels ( 4 X, 2 XX et 2 YY ...) s'accompagnent
également de troubles intellectuels, de dysmorphies et d'un développement
psychologique spécifique.
Par
contre, la présence de deux chromosomes Y chez un garçon ne permet pas de
préjuger de l'adaptation sociale ultérieure de ce sujet.
● les études de l`A.D.N. en biologie moléculaire permettront vraisemblablement dans l'avenir de
déceler de plus en plus de sites génétiques franchement pathologiques, avec
leurs conséquences précises et très variées.
e) Et il y a encore les apports des examens dits
paracliniques liés à des organes ou systèmes susceptibles d'être défectueux :
par exemple, examen de l'appareil urinaire ( avec une certaine modération
: il ne me semble pas indispensable d'aller jusqu'à mesurer la pression
intravésicale. par manomètre, pour démontrer (?) qu'une vessie est probablement
" pédiatrique ", c'est-à-dire immature et se déchargeant
compulsivement lors d'un faible remplissage ) ...
B - Utilisation
de matériel projectif lors des entretiens avec l'enfant, observation de
son comportement et recours aux tests
Ces techniques
sont largement expliquées dans d'autres cours. Je me contenterai donc de deux
remarques à leur propos :
1) elles ne devraient pas constituer un refuge
immédiat pour consultant inexpérimenté, phobique ou en mal d'imaginaire infantile. Il ne faut pas sous-estimer la
capacité de l'enfant à " parler sérieusement ... pour du
vrai ", directement, de ce qui lui arrive, pour peu qu'il soit
interpellé avec délicatesse et avec des termes adaptés à son âge.
Un enfant de trois ans peut déjà faire comprendre
son vécu propre, d'abord directement, et je pense que c'est d'abord dans un
échange de mots sur le concret de sa vie et de ses sentiments, et sur ses
idées, qu'il faut se situer ... et qu'il faut revenir régulièrement
( idée générale : au fond, pourquoi se rencontre-t-on ? et puis. au fil du
temps : pourquoi continue-t-on à se parler ? )
2) inversement, il ne faut pas sous-estimer
l'apport complémentaire des échanges qui ont lieu autour du matériel dit
figuré ... ni l'apport très riche des tests. Il est regrettable que
ceux-ci soient parfois décriés, notamment les tests projectifs : avec quelque
spéculation - bien sûr - ils permettent souvent d'approcher des dimensions du
vécu de l'enfant complémentaire à celles qu'il expose en entretien
verbal ... En outre, on peut certainement en faire une utilisation
dynamique, à l'intérieur de la relation consultant-enfant : il peut s'avérer
très intéressant d'y reparler des " résultats " et
d'écouter les commentaires de l'enfant à leur propos. Enfin, à tout le moins
est-il important de les garder en mémoire pour orienter ses interventions
futures.
Chapitre III
Communication d'une
impression diagnostique
et négociation d'un
traitement
§ I - LES REFORMULATIONS EMPATHIQUES
1. Reformulations ponctuelles et progressives
A - Dans le même temps que le consultant explore la situation avec les moyens qui
viennent d'être décrits, il peut faire des commentaires à haute voix, sur un
mode empathique : au fur et à mesure qu'il pense comprendre mieux les
comportements et les sentiments vécus par ses vis-à-vis et certaines de leurs
raisons d'être, il peut leur faire part de ce qu'il saisit. D'abord de façon
très partielle et très modeste, et puis, en mettant progressivement ses
impressions ensemble : " Il semble que ( tel acte, tel sentiment )
est vraiment caractéristique de vous ( de votre
famille ... ) ".
Ces paroles de reconnaissance revêtent donc bien des
formes et nuances :
1) Parfois, ce sont des reflets, dans le sens strictement
rogérien du terme : " Vous aimez de ... il vous semble que
vous doutez … vous vivez
donc un sentiment d'angoisse lorsque ... ". Ces reflets,
d'abord très ponctuels. le consultant essaie progressivement d'en souligner les
convergences : " Déjà tantôt, vous disiez que ... cette prise
de position me semble bien importante pour vous " ...
Il peut aussi en relever les contradictions, mais pas
dans une perspective critique, pas pour en faire reproche à ses vis-à-vis : il
les leur " renverra verbalement " avec sérénité, parce que
l'être humain - lui inclus - est constitué aussi par des bricolages mentaux et
des contradictions ... il essaiera d'en comprendre le sens et d'en
imaginer les répercussions actuelles sur eux-mêmes et sur leurs proches.
2) Ces paroles de reconnaissance sont également faites
d'hypothèses, d'idées qui viennent au consultant, de propositions qu'il renvoie
à ses vis-à-vis sur un mode personnalisé, non péremptoire, en montrant qu'il
est en recherche avec eux pour bien comprendre. Parfois même. il aura à leur
dire que, à ses yeux aussi, ce qui se passe reste encore mystérieux :
'' J'ai l'impression que maman te gronde, tu penses peut être
que ...".
Si, en entendant parler ses vis-à-vis, il vient au
consultant une idée sur les dynamismes susceptibles d'être en jeu pour rendre
compte et de la souffrance et des ressources opérantes dans leur famille, il
aura tendance, ici, à ne pas la garder pour lui.
" Dynamisme ". doit être entendu dans un sens très large,
qui tient compte de la multifactorialité évoquée tantôt : " Pour
comprendre toutes ces difficultés que vous me racontez, je me demande quel rôle
joue son corps, sa
constitution ... Le soutien que
vous vous apportez est déjà très effectif : malgré cela, il reste désobéissant : continuons à
chercher pourquoi, … ".
B - Et c'est ainsi que le consultant
construit petit à petit une sorte de tableau impressionniste, exposé au regard
et à la critique de ses vis-à-vis et corrigé éventuellement par eux lorsqu'ils
pensent qu'il se trompe : il en résulte alors un échange d'idées, un accord
plus harmonieux, ou même la déclaration d'une différence de compréhension, mais
existant sur un mode respectueux de chacun.
Ainsi esquisse-t-on petit à
petit quelques grandes lignes autour du sens de ce qui se déroule.
Cela reste néanmoins une
modélisation imparfaite, incomplète, partiellement spéculative. Il y reste des
" blancs ". des secteurs laissés provisoirement en
suspens : zones trop " brûlantes " dont le décodage
trop rapide n'amènerait qu'un surcroît de résistance ... mais aussi zones
qui restent opaques : à l'avenir la compréhension progressive de ces lacunes de sens apportera peut-être un soulagement dans
l'accompagnement d'un problème.
Même si des facteurs opérants
restent inaccessibles, une compréhension encore partielle du sens des
dynamismes en jeu rend plus viables les relations qui se tissent autour du
problème :
Je
pense à Patrick ( treize ans ), très intelligent, sensible, mais
extrêmement dépressif et présentant angoisse de séparation et phobie
scolaire ... Vulnérable à la moindre remarque de ses professeurs, très peu
confiant en lui, blessé par les moqueries de ses camarades, sentant son père
comme un être inaccessible ...
Pourtant,
petit à petit, " le blanc " que constitue sa relation à sa
mère permet d'éclairer et de trouver l'amorce d'une solution : la mère se sent
seule, à moitié délaissée par un mari très occupé et souvent absent du domicile
pour des raisons professionnelles : bien qu'elle s'en défende, elle est ravie
de la présence de Patrick à la maison ... et d'autre part, la même mère
est une femme forte, qui exerce sur ce jeune adolescent un contrôle et une
emprise dont il ne cesse de se défendre : l'on doit accepter bien évidemment
que ces lignes de forces affectives ne se dégagent pas lors des premières
séances et des premières photos, mais seulement. au moment où chacun se sent en
confiance et a la certitude qu'il peut être accueilli, avec ses compensations,
son originalité, ses caractéristiques qui sortent des modèles standards.
III. La reformulation de
synthèse
A un moment donné, souvent après
quatre ou cinq consultations - mais c'est variable d'un cas à l'autre -. l'on
aura un faisceau d'impressions suffisamment convergent, même s'il subsiste ici
et là des " blancs " significatifs, que pour risquer une
reformulation de synthèse. J'y attache une certaine importance, parce qu'elle
va permettre de se clarifier les idées, de se situer à nouveau en face de la
plainte et d'ouvrir un programme de travail pour l'avenir.
Cette reformulation de synthèse gagne à comporter les
caractéristiques suivantes :
- elle est simple, non psychologisante, non
intellectualisante ;
- elle ne veut pas tout expliquer, elle laisse des
incertitudes " C'est peut-être à cause de cela que ..." : elle se contente de pointer
quelques éléments en jeu, tant ceux qui contribuent au problème que d'autres,
qui esquissent des solutions possibles. Elle insiste plus sur les facteurs
d'entretien " probables " que sur les mécanismes
générateurs " avec certitude " ;
- elle insiste au moins autant sur les ressources, les
richesses pédagogiques et humaines qui circulent déjà ou pourraient circuler
dans la famille, que sur les défaillances multifactorielles qui contribuent
peut-être à entretenir le problème ;
- elle est transactionnelle : elle met en jeu et les
adultes et les enfants ... et le corps -le cas échéant -, et l'esprit.
Dans le cas du jeune adolescent qui vient d'être évoqué, la reformulation de synthèse pouvait faire appel à une ambivalence qui se trouvait probablement opérante pour le moment et chez le jeune et chez la mère, à propos de cette seconde étape de la vie qu'est l'adolescence. On pouvait signaler aussi l'absence d'indications données pour le moment par le père : Quelle ligne de conduite proposait-il à son fils ? Quels ordres et interdictions lui donnait-il ? : tout cela brillait par son absence ! On pouvait signaler aussi parmi les ressources existantes : la délicatesse des adultes qui empêchait des conflits de dégénérer : la sensibilité du garçon, qui supportait mal l'idée d'un chagrin chez sa mère, etc. .
§ II - PROPOSITIONS DE TRAVAIL ET LIBERTÉ DE
CHOIX
Une fois que la reformulation de synthèse est discutée
avec les parents et l'enfant - avec des
mots adaptés à son âge ! - et que nous arrivons avec eux à des
impressions communes, nous en arrivons tout naturellement à évoquer un
programme de travail. Il comporte, en proportion variable, des parties
psychologiques, sociales et somatiques.
Parfois, il s'agit seulement de prolonger dans le temps
la réflexion vécue qui a été amorcée, et de la prolonger avec tout le groupe
familial ou certains de ses partenaires. Parfois, d'autres propositions se
formulent : une psychothérapie, la prise d'un médicament, un aménagement social
ou scolaire ...
Il ne s'agit pas d'obtenir une réponse rapide et
superficielle, mais d'entamer une nouvelle réflexion au sujet des propositions
faites. Bien qu'existe, sur le terrain, une dialectique entre ce que l'on
pourrait appeler une option de principe et une option appliquée, je les
distinguerai pour les besoins de
l'exposé :
I. L'option de principe
Bien que nous ayons souvent mis en évidence l'existence
de facteurs insatisfaisants somatiques, intrapsychiques ou/et sociaux, il n'est
pas certain qu'il soit ipso facto possible que l'enfant ou/et ses parents se mobilisent pour
les réduire. L'homéostasie, c'est-à-dire le maintien de l'équilibre actuel,
peut avoir du sens, et nous devons indiquer à nos vis-à-vis que nous pouvons
les comprendre au cas où ils choisiraient de ne pas faire de démarche
supplémentaire.
S'ils choisissent et s'efforcent
de progresser vers un changement - qui s'est assez souvent déjà amorcé au cours
des entretiens précédents - c'est bien. Mais s'ils choisissent d'en rester là,
et de ne pas mettre en oeuvre plus avant les actions qui permettraient
peut-être de dépasser les blocages actuels, c'est très souvent bien aussi : à
nous d'y voir l'indicateur de leur sagesse
ou/et du droit qu'ils se donnent à reconnaître leurs limites, d'équipement et
autres, ou même à en mettre, parce qu'ils ne désirent pas faire plus 16.
Ce
n'est pas toujours facile à accepter : pensons par exemple à l'enfant qui
serait pris en otage entre deux parents séparés, en fort conflit, et qui font
tout pour se l'arracher. Il faut trouver un bon chemin de paroles où :
●
L'on insiste d'abord du mieux que l'on peut, pour essayer d'apaiser la
situation entre les adultes.
●
Si on y échoue, on essaie de garder le contact avec l'enfant, pour lui donner
un espace de paroles personnel, et l'aider à s'adapter à cet enfer.
●
Et si c'est refusé ? ? C'est ici qu'il faut souvent avoir l'humilité d'accepter
les nôtres, de limites, les limites à
convaincre pourrait-on dire : il faut pouvoir mettre l'aide en suspens, parce
que l'insistance ferait encore plus de dégâts.
Dans d'autres cas, moins
dramatiques, notre propre état d'esprit peut être lui-même plus incertain :
nous sommes prêts à accompagner nos vis-à-vis s'ils veulent faire le pari de
l'aventure de la parole et des efforts de changement, mais nous ne sommes pas
des mages qui peuvent leur garantir ipso facto que ce sera un succès : nous
cherchons donc avec eux ce qui est le plus sage.
Inversement, nous ne désirons pas donner l'impression
d'être des défaitistes. qui décourageons les clients d'approfondir leur
réflexion personnelle et leurs actes de mobilisation. Nous leur indiquons
certainement, et les objectifs positifs qui peuvent exister, et les moyens d’y
tendre : mais nous essayons de ne pas les suggestionner, tout simplement.
Il. L'option appliquée
A - Un certain nombre d'enfants et/ou
parents se découvrent progressivement preneurs pour aller plus loin et, en
réponse à leur demande d'information, on peut leur indiquer les moyens auxquels
on pense. Ici, et bien qu'il soit impossible d'indiquer la frontière avec la
dernière précision, l'on sort de l'étape diagnostique. Et l'on en sort de façon
claire : une aide se demande, l'on sait qui
la demande, ce qui est demandé, et l'on sait pourquoi avec quels objectifs et
dans quel état d'esprit : par exemple " On va donc se revoir entre
adultes, et nous sommes d'accords pour réfléchir à l'autorité, à ce que vous
vivez, à la maison, en exerçant votre autorité. "... " Nous
allons essayer de comprendre en quoi pourrait consister une valorisation plus
grande de votre fils " ... " Marc va faire
l'expérience d'une rencontre avec Mme X, et il nous dira dans un mois s'il
désire continuer à travailler avec elle, ou non " ... Commencent
ici les thérapeutiques qui seront décrites dans le chapitre suivant.
B - Dans d'autres cas, parents, enfant et
consultant se heurtent tous à la limite, du possible ( ... ou du profondément
désiré ) : bien sûr, chacun continue à souhaiter que le problème de
l'enfant disparaisse ... mais personne ne peut imaginer de mettre en
oeuvre l'énergie et les moyens qu'il faudrait pour y arriver peut-être ; nos
vis-à-vis ne peuvent pas faire le pari - ou prendre le risque - d'une
reconversion de soi, ni des habitudes qui ont été prises. Mieux vaudrait alors
qu'il ne s'en suive pas une phase de colère, ni de dépression, mais que le
consultant aide à l'installation d'un deuil partiel : deuil d'un rêve, deuil
d'une attente excessive sur l'autre, deuil d'une intervention magique de la
part des soignants :
"Je peux comprendre que cet effort personnel
de réflexion et d'adaptation vous paraisse ( impossible, dangereux, non
souhaitable ) ... mais, selon moi, c'est à partir de lui que votre
enfant aurait pu changer ... Si rien ne se passe maintenant, quels vont être vos
sentiments ? " Cette thérapie aurait pu l'aider, peut-être, mais
il ne la souhaite pas, et c'est son droit d'être humain ". " Comment pensez-vous que vous allez réagir,
dans les jours qui suivent, à cette décision que vous venez de ( qu'il
vient de ) prendre ? Quels sont vos sentiments
à ce propos ? " …
Et c'est maintenant que, à
partir de - et au delà de - son acceptation de leur refus. le consultant peut
les aider à un deuil : en entendant leur éventuelle colère ou amertume du
moment, mais en n'y restant pas noyé avec eux. Leur refus connote
peut-être qu'ils seront confrontés au problème initial pendant un temps
indéterminé, mais ils doivent viser à
s'y adapter, tout comme nombre de personnes handicapées parviennent à bien
s'adapter à leur handicap. Ils peuvent réinvestir leur énergie autrement qu'en
s'acharnant à venir à bout du problème, etc. . Et puis, ils peuvent garder
l'espoir qu'à la longue, la vie arrangera les choses ( au fond, c'est
quand même vrai que la plupart des énurésies persistantes jusque-là
disparaissent à la puberté ... ). Inversement, il faut se montrer
vigilants pour que ne s'installent pas ici des issues stériles : en vouloir à
l'enfant qui ne fait pas le cadeau de guérir : s'en vouloir à soi, comme
parents, parce que l'on n'aurait pas eu " le courage "
d'aller plus loin : en vouloir au consultant, que l'on déclare incompétent là
où il est simplement respectueux de la liberté d'autrui, et entrer dans le
" doctor's shopping ".
C – Signalons enfin que la décision claire et unanime d'aller plus loin, ou celle d'en
rester tous là, ne sont que les extrêmes d'un gradient de possibilités.
- Souvent, la clarté n'est pas
obtenue. et le consultant tranche à un certain moment à partir d'une impression
raisonnable qu'il a. Ou alors, il maintient l'incertitude comme principe
dynamique et il fait du travail thérapeutique en déclarant qu'il n'en fait pas
encore.
Par exemple, à propos d'un couple parental et conjugal en crise
: " Je ne suis pas convaincu qu'il faut viser à une meilleure
communication entre vous, comme le pense Madame, ni du contraire non plus, ce
qui serait plutôt le point de vue de Monsieur. C'est vrai qu'il y a déjà eu beaucoup de malentendus entre
vous, et aussi que vos tentatives de rapprochement vous ont parfois blessés. Je
voudrais mieux comprendre avec vous où est la sagesse : maintenir ce qui vous
lie, et vous divise maintenant, ou viser autre chose. Je vous fixe un autre
rendez-vous pour en reparler ... ".
- Dans d'autres cas, certains membres de
la famille sont d'accord pour aller de l'avant, et d'autres non : la réponse à
celle situation se fait au cas par cas : ici, on maintient l'incertitude, tout
juste comme je viens de l'évoquer, parce que cette divergence d'avis est
significative d'une rivalité et d'une opposition habituelles entre les membres
de la famille ... là, on " marche " avec ceux qui en
veulent, parce que l'on estime que ce sera bénéfique pour eux et pour tout le
monde, et accepté par les autres ... Ailleurs, on ne fait rien du tout,
parce que ceux qui refusent d'aller plus loin
seraient très menacés et saboteraient le travail des autres, ou parce
que celui qui s'engage ( à une thérapie individuelle par exemple )
peut trop protéger le confort des autres et permettre que se maintiennent trop
d'attitudes inadéquates dans sa famille.
Chapitre
IV
Une étape qui se veut principalement thérapeutique
Voici l'éventail des principaux moyens thérapeutiques
dont nous disposons pour accompagner l'enfant-problème et sa famille. Nous
insisterons surtout sur celles qui ne font pas l'objet d'autres enseignements à
la Faculté de psychologie et des sciences de l'éducation :
§ I - ORIENTATION D'UNE FAMILLE VERS UNE
THÉRAPIE FAMILIALE
I. Ici le
consultant fait l'hypothèse que le problème présenté par l'enfant exprime, au
moins dans une certaine mesure, des difficultés opérantes dans le système
familial, (distorsion dans les communications ... doubles
messages ... incohérence ... confusions quant aux limites du
territoire de vie de chacun ... malentendus dans les images que les uns se
font des autres ... angoisse liée aux forces naturelles des familles 17, comme par exemple
l'ambivalence entre le désir de partage et celui d'intimité, le désir
d'autonomie des adolescents. etc. .). En outre, le consultant pense que les
forces vives de la famille peuvent être mobilisées, au moins de façon majoritaire
: il a l'intuition que le système familial dispose de ressources et forces
au-delà de ses blocages actuels et qu'il peut s'engager dans une recherche,
s'ébranler, dépasser les impasses d'aujourd'hui :
II. Dans ces
familles où existent des faiblesses et des forces qui en font des indications
préférentielles de thérapie familiale, on constatera souvent au point de départ
:
- des relations enchevêtrées : une individuation faible
d'un ou de plusieurs membres ( avec des symptômes liés aux séparations : phobie
scolaire, troubles du comportement très bruyants d'adolescents qui ne savent
prendre ni une place différenciée, ni un vrai envol ) ;
- une grande difficulté à se communiquer clairement des
projets et idées personnels, des sentiments, tant agressifs que tendres. C'est
le cas, par exemple des familles " psychosomatiques " où
toutes les tensions sont abréagies en phénomènes physiques, ou encore des
familles à bouc-émissaire ( ou à patient sur-identifié ) qui ramasse
sur lui toutes les tensions et occulte qu'elles puissent exister ailleurs
- si l'on se réfère à une nosographie plus classique, ce
sont précisément les familles où les thérapies individuelles sont plus
malaisées : l'enfant - ou d'autres membres - sont déclarés :
" caractériels ; troubles du comportement et de la personnalité :
psychotiques ou borderlines ; psychosomatiques ".
§ Il - LA GUIDANCE DES PARENTS 18
A - Souvent c'est le consultant responsable des
premiers entretiens qui annonce et continue cette guidance, avec un ou les deux
parents, après adhésion de ceux-ci à l'idée d'une réélaboration de certaines de
leurs attitudes ; plus rarement, il y a réorientation vers un autre consultant.
B - Les
indications d'une guidance parentale qui existerait à elle seule sont assez
largement superposables à celles de la thérapie familiale : ici aussi, on fait
l'hypothèse que certains membres de la famille - les parents au moins -
pourraient améliorer la situation s'ils utilisaient plus efficacement leurs
ressources naturelles et/ou s'ils sortaient de certaines impasses où ils se
sont mis : en outre ou estime que ces mobilisations ne relèvent pas de l'utopie
( d'où l'importance dans les premiers entretiens, d'une étape de prise
d'options prudente et soignée ), et qu'ils sont assez forts pour supporter
des mises en question.
Pourquoi alors penser à des guidances plutôt qu'à des
thérapies familiales ?
- parce que le consultant le veut ainsi
( tempérament, habitudes de travail, envie de rester travailler avec ces
parents-là ) ;
- parce que la famille le veut ( barrière trop
stricte des générations. refus ( les parents ou des enfants d'être mis en
présence les uns des autres : refus des enfants de collaborer à l'amélioration
du problème ) ;
- parce que au moins dans un premier temps, la
confrontation directe des deux générations ne donne lieu qu'à des affrontements
ou des disqualifications stériles ;
- parce que les familles et/ou les consultants ont des
visées modestes ( souvent, la guidance à des objectifs dont la nature est
similaire à celle des thérapies familiales mais dont l'intensité est plus
modeste ).
C - La guidance
parentale gagne cependant à être couplée à des entretiens thérapeutiques
( thérapie de soutien ), rythme variable, avec l’enfant. A certaines
séances, on peut aussi prévoir des entretiens familiaux ( parent(s) -
enfant problématique, et peut-être fratrie ).
En outre, une guidance parentale
a tout son sens, même lorsque enfant adhère à une thérapie ou rééducation
individuelle bien structurée : tout le poids du travail ne doit pas reposer que
sur lui et les parents se sentent légitimement mis l'écart si l'on ne les
écoute pas, eux aussi.
§ III - LA
REORIENTATION DES PARENTS VERS UNE PSYCHOTHERAPIE PERSONNELLE OU CONJUGALE
C'est une idée qu’il ne faut ni surestimer, ni fuir
absolument. Il ne faut pas la surestimer parce que, même quand un parent ou le couple
parental nous semble souffrir chroniquement et de façon importante, il ne faut
pas oublier qu'il a choisi de consulter pour l'enfant, ce qui veut dire
probablement qu'il a certaines angoisses et résistances à s'entendre mettre en
question personnellement. Donc, la délicatesse reste de mise. Par ailleurs, il
est dommage de ne pas signaler aux parents qu'existent certains moyens d'aide
et de réflexion personnelle, qui permettraient à chacun de se sentir mieux. A
chacun, c'est-à-dire eux, mais aussi, par ricochet, à l'enfant pour qui ils ont
de la sollicitude : il ne faut certainement pas escamoter l'idée de l'intérêt
indirect pour l'enfant : " Si vous voulez vraiment, le plus
radicalement, rendre service à Luc, vous pourriez peut-être faire une réflexion
plus profonde sur et pour votre propre personne ".
N.B. : On peut
raisonner de la même manière si l’on envisage de proposer un médicament
psychotrope à un parent.
§ IV - LES PSYCHOTHERAPIES D'ENFANTS
I . Au fil de
ces années, il a existé une mobilisation profonde dans la conception des
thérapies de l'enfant. Nous y ferons référence en annexe du présent chapitre,
en vous présentant de larges extraits de l'article " Quelles
psychothérapies pour les enfants d'âge scolaire ? ".
II. Pour le
moment, contentons-nous d'énumérer les principales psychothérapies existantes.
A - La psychothérapie individuelle ( d'inspiration ) analytique, la
psychothérapie ( néo-)rogérienne : invitation
à se dire, au-delà du superficiel, avec ses interrogations de vie, sa souffrance, l'originalité de ses
idées ... et possibilité d'être écouté ... Ces deux formes de
thérapie individuelle sont les plus pratiquées en Belgique, tant dans les
centres qu'en consultation privée.
Elles présentent un large socle
d'objectifs, de valeurs et de méthodes commune autour de l'écoute, de l'aide au
déploiement de soi, et de l'accueil. Leur différence fondamentale porte autour
de la reconnaissance d'une vie inconsciente et du travail sur celle-ci
( pour les psychanalystes ) et de la mise entre parenthèse de ce
champ, avec travail sur le conscient ( pour les rogériens ).
On réserve surtout ces thérapies
aux enfants qui présentent des conflits psychiques intériorisés, assez importants
pour gêner, plutôt sérieusement et plutôt longtemps, leurs adaptations sociales
et leur créativité.
- Il s'agira donc d'abord
d'enfants présentant des mécanismes névrotiques ; hélas, tous ne répondent
pas de façon optimale à la psychothérapie : on y pensera surtout, si en outre,
l'enfant a gardé une certaine capacité de verbalisation, d'introspection, une
certaine richesse dans la vie fantasmatique, et si ses mécanismes de défense ne
sont pas trop intenses ni trop rigides ( par exemple, l'enfant qui a des
défenses obsessionnelles très rigides, avec une vie fantasmatique pauvre,
répond mieux à la psychomotricité dans un premier temps ... L'enfant qui
somatise ses conflits à outrance, au point d'y perdre la (re)connaissance que
quelque chose de psychique se passe, bénéficie d'une " réinjection
douce d'idées " dans une thérapie familiale ) ... il
pourrait bénéficier aussi de thérapies dites à media, où l'expression verbale
est médiatisée par des activités ( danse, engagement du corps ...)
ou/et par des productions d'objets ( art - thérapie).
- On peut également recourir à
la psychothérapie chez les enfants qui ont des troubles réactionnels, ou qui
passent par des crises de développement pénibles, mais de bon pronostic
spontané.
- Bien que leur réceptivité
semble bien mystérieuse, vu la gravité des troubles, on propose également ces
thérapies aux enfants psychotiques, dans le contexte d'un accompagnement plus
global. Il faut se souvenir toutefois qu'un certain nombres d'auteurs
recommandent de ne pas confronter les enfants psychotiques avec des défis
existentiels trop difficiles si ceux-ci sont présents dans leur vie et qu'on
fait le pari de ne pas éviter de les y confronter, on doit leur faciliter la
vie et les aider à penser.
Quant aux enfants autistes, on
leur propose surtout des rencontres individuelles visant la stimulation de
leurs fonctions cognitives. De facto, quand on les reçoit encore en thérapie
individuelle, c'est bien cette visée que l'on devrait avoir : dans le cadre
d'une relation, l'adulte-thérapeute les aide à se repérer, à travers les mots
qu'ils balbutient ou les actes incongrus
qu'il essaie de décoder avec eux ; il les aide à penser et à se penser 19 : on est loin, ici aussi, de la
recherche de conflits affectifs spécifiques qui auraient pu exister.
- Mais chaque fois que l'on engage une psychothérapie
avec l'enfant : il faut également pouvoir engager une guidance avec les
parents, soit en prévision des changements de l'enfant, auxquels il faudra les
aider à s'adapter, soit parce que, depuis toujours, certaines attitudes
parentales contribuent à entretenir le problème de l'enfant : ne pas les
mobiliser serait courir le risque d'une thérapie-tonneau des Danaïdes.
- Inversement, les thérapies analytiques ou rogériennes
sont peu indiquées chez les enfants :
● qui ne fantasment pas : qui sont très impulsifs,
très agités ... ;
● très abandonniques ( la thérapie n'est vécue
que comme une source d'amour possible parmi d'autres ) ;
● porteurs de pulsions toutes-puissantes qui les font écraser l'autre : délinquants. psychopathes, prolongations dans le temps de la dynamique de toute-puissance : ici, il vaut mieux se confronter à ces enfants dans la réalité ( thérapie familiale ).
B - La psychothérapie individuelle dite
" de soutien "
Elle s'inspire pragmatiquement de la thérapie
(néo-)rogérienne que nous venons d'évoquer, en visant moins profond dans la
rencontre de soi, et en ajoutant un engagement plus actif et un partage d'idées
plus fort émanant du thérapeute.
Dans la mesure où celui-ci ne prétend pas y comprendre
centralement les conflits inconscients de l'enfant, ni les interpréter, par
exemple à travers leur reproduction dans le transfert, l'indication de cette
forme de thérapie est très large : au fond, il s'agit d'une " conversation
sérieuse ", où l'on s'intéresse à l'enfant, où l'on valorise son
être, où l'on se montre compréhensif pour ses soucis et projets, où l'on parle
éventuellement de soi, et où l'on ne dirige pas trop sa vie - ce qui n'exclut
pas que, à l'occasion, on lui fasse l'une ou l'autre suggestion. S'y ajoutent
souvent, informellement des éléments des thérapies cognitives et béhavioristes
( D et E ).
Cette thérapie, comme la guidance des parents, s'occupe
donc des champs conscients - idées et sentiments. Sa seule contre-indication
est plutôt dans le contre-transfert du thérapeute, qui voudrait prendre la
place des parents et élever l'enfant à leur place, là où il ne s'agit que
d'offrir une complémentarité momentanée.
Convient particulièrement pour : les troubles réactionnels
( parallèlement à un travail avec les parents ) : les moments
dépressifs : les adolescents.
C - Thérapie
de groupe ( surtout le psychodrame ) : petits groupes de trois à
cinq enfants : surtout intéressant à partir de la prépuberté : avant cela, les
enfants ont souvent tendance à la transformer en purs moments de jeux
collectifs : un peu tombée en désuétude en Europe, du moins avec son
inspiration psychanalytique ; mais revient à la mode avec une inspiration
cognitiviste, à propos des enfants malades ( dits
" somatiques "), de la maltraitance, de la
délinquance ...
D - Thérapie
cognitiviste ( N.B. assez souvent combinée à E) : on part du principe
que l'ignorance, le malentendu informatif ou/et le dérapage de l'imaginaire,
inscrits dans le psychisme de l'enfant, sont une source de ses problèmes. Donc,
le thérapeute se charge de mettre en place de " bonnes "
informations, en prenant l'initiative ou en réponse à des questions, en faisant
appel dans la mesure du possible à la créativité de l'enfant (" Que
sais-tu déjà ? Que penses-tu ? " ), et en adaptant le
support de son message.
S'y joignent l'enthousiasme du thérapeute, son optimisme,
ses invitations chaleureuses à agir : une fois bien informé, par exemple
sur la nature de sa maladie ou/et sur les sentiments et réactions qu'elle
induit habituellement - l'enfant est souvent invité à s'exercer, dès la séance,
à adopter d'autres patterns de conduite. On l'aide à imaginer des scénarios
probables susceptibles de se dérouler en famille ou dans la société et à y
faire face autrement. Lors des séances ultérieures, on évalue avec lui ce qui
s'est passé, et on lui en explique à nouveau la raison d’être.
E - Thérapie
béhavioriste ( de comportement ).
Le risque de l'approche béhavioriste est que l'enfant n'y
soit plus assez considéré comme le sujet de sa vie et de son avenir, avec ses
choix - y inclus ses choix de symptômes - et ses motivations, mais comme un
objet dont il faut supprimer les arêtes gênantes, pour qu'il soit conforme aux
voeux de sa famille et de sa société.
Cependant, si l'on parvient à éviter cet écueil. une
thérapie béhavioriste peut avoir une réelle efficacité par rapport au but
qu'elle se définit. Voici alors quelles en sont les indications :
- Enfant qui accepte 20 vraiment le principe d'une modification
d'une de ses habitudes
gênantes.
- Possibilité de décrire son problème en termes de comportements observables : informations suffisantes sur les stimuli qui maintiennent ou renforcent son habitude gênante : possibilité de trouver des renforçants nouveaux qui récompensent les progrès accomplis, et d'y recourir systématiquement.
-
Possibilité d'introspection et de planification chez l'enfant : il doit pouvoir
comprendre les modifications à apporter à son comportement, et en programmer
l'exécution
- Implication des parents, qui
participent au " contrat de modification des interactions
existantes ".
- Vérification régulière des
sentiments de l'enfant, et de son désir de continuer ou non l'expérience.
§ V - LES
REEDUCATIONS
I. Le problème de l'enfant peut consister en un " trouble des
performances " ( trouble des fonctions instrumentales de la
CFTMEA ou trouble de l'apprentissage, des habiletés motrices ou de la
communication du DSM-IV : mauvaise maîtrise psychomotrice [ inertie,
maladresse, agitation, impulsivité ...] non-maîtrise de l'espace, du
temps, de la parole, de la lecture, de l'écriture, du calcul, etc. ).
On
pensera surtout à une rééducation lorsque les contre-performances de l'enfant
s'expliquent principalement par des immaturités ou des dysharmonies des
fonctions instrumentales ou de l'intelligence de l'enfant. Ces immaturités et
dysharmonies se présentent, quelque peu schématiquement :
- Chez les enfants dont la vie
affective et la personnalité sont par ailleurs bien structurées, mûres
( 1er grand groupe des clients des rééducateurs ).
Attention
cependant à ce que l'existence d'un problème instrumental n'ait entraîné à la
longue des sentiments de dépression et d'échecs tels que le rééducateur sera
d'abord ou/et de plus en plus perçu comme un persécuteur : celui-ci doit
donc parfois pouvoir se mettre entre parenthèses ( ou mettre ses exercices
techniques entre parenthèses ) et l'accompagnement doit être centré sur la
remise en confiance de soi.
-
Chez des enfants dont la croissance affective est également très immature, ou
compromise par de puissants conflits : dysharmonies évolutives, carences
affectives ou globales, psychoses et prépsychoses, autisme, enfants massivement
anxieux ( 2 d groupe de clients de rééducateurs : les
" très perturbés ", souvent en institution ou en
enseignement spécial ).
Attention alors
à un " faux positif " : certains enfants peuvent présenter
d'importantes difficultés d'apprentissage scolaire diffuses ou dans un domaine
précis, principalement parce qu'ils ont un
mécanisme névrotique qui, de l'intérieur, leur interdit la réussite. Pour
ceux-ci, il ne faut pas se précipiter sur la rééducation, ou, en tout cas, si
on y recourt, ce sera dans l'intention de montrer à l'enfant, très
délicatement, qu'un adulte le considère comme un être capable de réussite.
Il. De quels types de rééducation
disposons-nous ?
A - La
rééducation psychomotrice
N.B. Certains psychomotriciens font
tellement attention au contenu et à la qualité de la relation humaine globale
avec l'enfant, qu'ils veulent appeler leur travail " thérapie
psychomotrice ".
Cette aide est surtout indiquée lorsque le développement
psychomoteur est immature ou dysharmonique ou/et que l'enfant n'a pas encore
bien intégré les repères spatio-temporaux indispensables aux apprentissages :
les tests, l'observation du quotidien et l'examen psychomoteur, montreront donc
des troubles de l'orientation spatiale, de la latéralisation, de l'orientation
temporelle, de la coordination psychomotrice, du schéma corporel, etc. ... Ces
immaturités ont des conséquences directement perceptibles : enfants qui
maîtrisent mal leur corps ( agités, maladroits, sans " colonne
vertébrale psychomotrice ") : enfants immatures, qui programment mal
leurs actions ( impulsifs, désordonnés, instables, passant à
l'acte ) : enfants qui n'assimilent pas les apprentissages scolaires,
parce qu'ils n'ont pas la maîtrise des repères de base, etc. .
En bénéficient aussi certains enfants qui somatisent
( effet de relaxation, de décrispation ), et à titre de réparation
narcissique, ceux dont le corps a été violenté. Autant pour les enfants qui
" intellectualisent " à outrance ( obsessionnels par
exemple ), ou certains enfants très inhibés, anxieux, schizoïdes et même
franchement psychotiques.
N.B. L'hypothérapie
pourrait être discutée de manière très analogue.
B - La
rééducation logopédique
Ici, I'immaturité des fonctions instrumentales entraîne
des troubles du langage écrit ou/et parlé, dans son versant réceptif ou/et
expressif ( retard de langage " simple " ;
dysphasie de développement ; bégaiement ; troubles phonatoires ;
dyslexie, dysorthographie ). Ces signes sont présents, rappelons-le, chez
des enfants affectivement normaux ou très perturbés et la rééducation s'indique pour peu qu'un conflit intérieur
n'interdise pas centralement la performance visée par la rééducation.
C - La
rééducation du calcul, pour les enfants dyscalculiques.
D - Rééducation
des structures logiques du raisonnement : plus centralement destinée aux
enfants dont les étapes de développement de l'intelligence sont dysharmoniques, en référence aux normes
décrites par Piaget ( cfr. les travaux de B. Gibello ).
E - Rééducations
de l'attention, de la mémoire : si du moins on est raisonnablement sûr que
le trouble de l'attention. de la mémoire, est bien basal. et n'exprime pas un
blocage affectif ( angoisse … conflits ).
F - Thérapies
individuelles plus globales
Nous en donnerons deux exemples :
1) La thérapie du développement, mise au point par une
belge, Melle SMETS, elle intègre des données de la psychomotricité, de la
logopédie et de la thérapie de soutien et s'adresse surtout aux enfants jeunes,
diffusément immatures.
2) La programmation neuro-linguistique, qui s'attache,
elle aussi, à des composantes plus affectives et plus relationnelles, à côté de
l'aide instrumentale.
§ VI - L'ENFANT ET LES MEDICAMENTS
I. L'enfant -
comme ses parents - est le sujet de sa vie et de son destin. Donc, dans toute
la mesure du possible, l'idée de prendre des médicaments doit être négociée et
acceptée par lui dans un premier temps. Mieux vaut également qu'il ait un rôle
actif dans leur ingestion - c'est-à-dire, qu'il s'en occupe lui-même dans la
mesure de ses capacités cognitives -, et dans l'évaluation de leurs effets.
Au demeurant, avant d'en parler à l'enfant, il est
plus prudent de discuter du principe avec les parents, qui ont un large pouvoir de décision dans l’éducation.
Il. Il arrive
toutefois que l'on ne tienne pas compte de l'accord explicite de l'enfant :
c'est évident quand il est trop jeune : mais on ne tient pas non plus toujours
compte de ses réticences lorsque son refus est dicté par des sentiments anxieux
ou dépressifs diffus : alors, on se substitue provisoirement à son Moi
défaillant. Il en va de même à propos de l'enfant psychotique, le
plus souvent 21. Se substituer aux décisions de l'enfant n'empêche
pourtant pas qu'on lui explique et réexplique abondamment le sens positif du
geste que l'on envisage.
III. Dans un certain nombre de cas, nous
avons l'impression que l'effet de nos médicaments, psychotropes n'est que
symptomatique. Ils présentent donc l'inconvénient de soi-disant calmer les
choses, alors que des processus tensiogènes sont toujours présents.
De plus, on donne à tout le
monde un modèle selon lequel une tension peut se calmer par un médicament : on
prédispose l'enfant à devenir un gros consommateur de psychotropes,
c'est-à-dire un bon belge. Cependant, il est vrai qu'une accalmie momentanée
aide parfois parents et enfant à se réinvestir mutuellement.
IV. Par contre, il existe quelques
médicaments qui semblent avoir un effet causal : ils réduisent, par des chemins
encore bien mystérieux, les facteurs organiques à l'oeuvre dans la genèse d'un
problème d'ensemble. Leur utilisation est donc plus nettement indiquée, même si
pas toujours suivie d'effet spectaculaire parce que les autres causes
continuent à opérer.
V. La prise en charge médicamenteuse des
troubles psychopathologiques des enfants peut se faire très bien avec un nombre
réduit de médicaments psychotropes.
§ VII - RÉORIENTATION SOCIALE, CULTURELLE
OU/ET SCOLAIRE
I. Souvent, ces réorientations sont discutées dans le contexte d'une guidance
des parents, d'une thérapie de soutien ( ou de l'un ou l'autre
entretien ) avec l'enfant, ou d'une thérapie familiale. Moins fréquemment,
elles sont proposées comme telles dans le décours des premiers entretiens, lors
de la prise d'option des parents et de l'enfant, parmi d'autres composantes du
programme d'accompagnement.
II. Ces réorientations ouvrent à l'enfant d'autres champs de rencontre avec
autrui, d'autres possibilités de réalisation de soi, des occasions de
valorisation, etc. . Elles sont intéressantes pour peu que les forces vives de
l'enfant se tournent déjà dans leur direction. Si elles prolongent légèrement un
mouvement naturel en germe chez lui, et si les parents ne s'y opposent pas,
l'on peut s'attendre à ce qu'elles portent des fruits. Sinon,
enfant et parents résisteront peut-être à leur impact.
§ VIII - SEPARATION DE L'ENFANT ET DE SA
FAMILLE
I. Ces séparations
constituent parfois la moins mauvaise façon d'aider l'enfant, ses parents et le
reste de sa famille à assurer leur propre épanouissement, chacun de son côté.
Elles sont d'ailleurs d'extension variable, depuis l'internat scolaire de
semaine avec retour le week-end, jusqu'au grand placement en maisons d'enfants
ou en maison d'accueil, avec intervention d'autorités judiciaires qui
réglementent, voire interdisent les contacts avec la famille
II. Si elles ont
parfois leur bien-fondé, il y va de la responsabilité des intervenants d'en
informer les familles, de réfléchir avec elles aux éventuelles résistances qui
peuvent se vivre à leur sujet, et d'essayer de réduire ces résistances le cas
échéant. On y pensera surtout lorsque :
- les relations parents-enfants sont chroniquement très
tendues, au point que chacun ne voit plus l'autre que comme une sorte de
monstre ;
- les efforts tentés de façon ambulatoire pour décrisper
ces situations n'aboutissent pas : chacun reste figé sur ses positions, de
façon incoercible ;
- l'on attend du milieu où l'enfant sera amené à vivre un
accompagnement spécialisé que ses parents et leur environnement ambulatoire ne
sont pas à même de fournir.
Par exemple :
● internat d'enseignement spécial bien adapté aux
besoins pédagogiques de l'enfant ( spécialement vrai en milieu
rural ),
● internat ou semi-internat thérapeutique 22 pour enfants émotionnellement (très)
perturbés. Ces structures essaient de proposer de la " psychothérapie
institutionnelle ", c'est-à-dire que la prise en charge de la vie
quotidienne, entre autres, veut avoir une dimension thérapeutique. Ils sont
indiqués, par exemple, pour certains enfants psychotiques, pour de grands
caractériels, etc. .
Notons encore que, entre ces deux extrêmes que sont un
traitement purement ambulatoire et un séjour en internat ou en hôpital de jour
( 5 jour sur 5 ), il existe des structures intermédiaires où par
exemple, l'enfant ( voire l'enfant et sa mère ) vont 2 - 3
demi-journées/semaine dans le lieu de traitement et où, éventuellement, une
petite équipe ( par exemple un psy et un éducateur ) se rend à
domicile pour aider la mère ( et le père ...) à prendre l'enfant à charge.
§ IX - L'AIDE AU DEUIL
I. Voici l'idée
que nous résumons sous le vocable d’ " aide au deuil "
: dans certains cas, on a l'impression que le problème que connaît un enfant -
et sa famille avec lui - restera insoluble pendant une période indéterminée, et
cela d'emblée, ou après application d'un programme d'accompagnement parfois
impressionnant. mais qui n'a guère porté de fruit. Lorsque cette impression est
réaliste, c'est-à-dire qu'elle ne repose pas principalement sur le
découragement, l'agressivité ou l'incompétence du consultant, mais qu'elle
constitue la conclusion d'une évaluation ou/et d'une expérimentation bien
conduite, il faudrait avoir le courage et la simplicité de la communiquer aux
parents et à l'enfant, et de travailler les émotions que cette communication
suscite, de sorte qu'elle ne produise ni protestation et dénégation farouches,
ni abattement excessif. Au fond, il s'agit de faire constater à nos vis-à-vis
que :
- leurs attitudes ne peuvent pas se modifier. malgré
qu'ils souffrent du problème et que, avec bonne volonté, ils ont essayé de se
mobiliser 23 mais sans
succès : il n'y a pas non plus de moyens thérapeutiques neufs à encore aller
dénicher ailleurs ;
- dans le problème
d'aujourd'hui. il y a donc peut-être une dimension de
" handicap ", à assumer pendant une période indéterminée ou
définitivement.
Il. Le processus de deuil - deuil du rêve de la réussite, deuil du rêve de
l'adaptation optimale de l'enfant, deuil de l'enfant ou de la famille de rêve -
est facilité. jusqu'à un certain point,
parce que le consultant, lui aussi, déclare forfait : " Bien que
je sois compétent … spécialiste des enfants ... je ne peux pas vous aider à progresser ... vous non
plus, vous ne pouvez pas l'aider autrement que vous les faites ... il me semble sage
d'essayer d'accepter la situation comme elle est ".
III. Reste alors au consultant à veiller que par
la suite :